Abhängigkeit und Entzug
In der 1992 von der WHO veröffentlichten zehnten Revision der internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme wurde erstmals das durch Tabakrauchen verursachte Abhängigkeitssyndrom festgehalten. Spätestens damit wurde die häufige Meinung, Tabakrauchen sei lediglich eine schlechte Angewohnheit, die der Betroffene ohne Hilfe ablegen könne, widerlegt.
Die für die durch Tabakkonsum entstehende Abhängigkeit verantwortliche Droge ist Nikotin. Nikotin wird aus dem brennenden Tabak destilliert und auf Teertröpfchen in die Alveolen inhaliert, von wo es innerhalb von sieben Sekunden ins Gehirn gelangt und zur Freisetzung von Neurotransmittern führt. Diese verursachen eine gesteigerte Wachsamkeit und Wahrnehmungsfähigkeit, eine Verbesserung der Stimmungslage und wirken angstbefreiend und appetitzügelnd.
Von den nikotinabhängigen Rauchern ist ein Drittel leicht, ein Drittel mittel und ein Drittel stark abhängig. Diese Abhängigkeit und die damit verbundene Entzugssymptomatik machen es so schwer, mit dem Rauchen aufzuhören. Die spontane Entwöhnungsrate ohne Hilfe beträgt nur zwei bis drei Prozent pro Jahr. Nur einer Minderheit gelingt es, nach dem ersten Entwöhnungsversuch zu bleibenden Nichtrauchern zu werden. Die Mehrheit der Raucher benötigt mehrere Versuche auf dem Weg zum Nichtraucher, der durch den Wechsel von Rückfall und Abstinenz gekennzeichnet ist. Somit zeigt die Tabakabhängigkeit viele Kriterien einer chronischen Erkrankung.
Maximal der Hälfte der Raucher gelingt es je, das Rauchen aufzugeben.
Daher bedürfen insbesondere stark abhängige Raucher neben einer Verhaltenstherapie auch einer medikamentöse Therapie.
In Österreich gibt es derzeit 1,3 Millionen Raucher, davon sind 45% konsonante Raucher, die an ihrem derzeitigen Rauchverhalten nichts ändern wollen. Die restlichen 55% sind dissonante Raucher, die zu 37% den Tabakkonsum reduzieren und zu 18% mit dem Rauchen aufhören wollen.
Mindestens 50% aller Raucher haben beim Versuch, abstinent zu werden, Entzugssymptome. Typische Nikotinentzugssymptome sind Unruhe, Gereiztheit, Ungeduld, Schläfrigkeit, Durchschlafstörungen, Verwirrtheit, Konzentrationsminderung und Appetitsteigerung (Bennowitz 1988). Am stärksten ausgeprägt sind diese Symptome 24–48 Stunden nach Konsum der letzten Zigarette. Im Laufe von zwei bis drei Wochen verschwinden die Symptome meist. Das Craving – die Lust auf eine Zigarette – kann besonders in Stresssituationen noch über Monate bis Jahre bestehen. 

Prochaskas Phasenmodell
Nach Prochaska und Di Clementi gibt es fünf Phasen der Veränderung, innerhalb derer ein konsonanter Raucher zu einem dissonanten, entwöhnungswilligen Raucher bzw. Exraucher wird.
Präkontemplation – Uneinsichtigkeit: In diesem Stadium ist der Raucher nicht bereit, sein Verhalten in näherer Zukunft zu ändern beziehungsweise mit dem Rauchen aufzuhören.
Kontemplation – Ambivalenz: Der Raucher ist sich des Risikos durch das Rauchen bewusst. Er ist aber noch nicht willens, in absehbarer Zeit mit der Entwöhnung zu beginnen.
Vorbereitung: In diesem Stadium beabsichtigen die Betroffenen, in der unmittelbaren Zukunft aktiv zu werden. Üblicherweise haben die Patienten im vergangenen Jahr bereits wesentliche Handlungen gesetzt und ziehen in Erwägung, eine Beratung bei einem Arzt beziehungsweise Entwöhnungsberater in Anspruch zu nehmen, einer Gruppe beizutreten oder einfach nur ein Buch zum Thema Raucherentwöhnung zu erwerben.
Aktion – Umsetzung, Handlung: In dieser Phase haben die Betroffenen bereits ihre Verhaltensweisen in den letzten sechs Monaten geändert. Patienten in diesem Stadium sind Botschaften bezüglich Abstinenz gegenüber sehr offen und befolgen üblicherweise Behandlungsempfehlungen. Das trifft besonders zu, wenn vom Arzt und Patienten gemeinsam ein
Managementplan entwickelt wurde.
Aufrechterhaltung der Abstinenz: In diesem Stadium arbeiten die Betroffenen daran, einem Rückfall vorzubeugen. Die Versuchung, rückfällig zu werden ist geringer, und die Betroffenen vertrauen mehr darauf, dass sie ihre Veränderung aufrechterhalten können. Die emotionale Unterstützung sollte weiterhin fortbestehen.

Empfehlungen der WHO 
In einer Empfehlung für Gesundheitsberufe geht die WHO besonders auf die Problematik des Rauchens im Gesundheitswesen ein: „In Gesundheitsberufen tätige Menschen haben nicht nur die Verpflichtung, Patienten hinsichtlich einer gesunden Lebensweise zu beraten, sondern auch die Pflicht, durch den eigenen Lebensstil zu motivieren.“  Die wichtigste ärztliche Maßnahme zur erfolgreichen Bekämpfung des Tabakmissbrauchs ist, jeden Patienten nach seinem Rauchverhalten und seiner Bereitschaft, mit dem Rauchen aufzuhören, zu befragen.

In der täglichen Praxis sollen bei jedem Raucher im Rahmen eines kurzen Gespräches die „Five A’s“ erhoben werden.
Ask: Erfragen und systematisches Erfassen des Rauchverhaltens bei jedem Arztbesuch
Advise: Empfehlung zum Aufhören für jeden Raucher
Assess: Evaluierung der Bereitschaft, mit dem Rauchen aufzuhören
Assist: Unterstützung und Entwicklung eines Managementplanes, wenn der Patient bereit ist aufzuhören
Arrange: Follow-up zur Rückfallprävention arrangieren

Für jene Raucher, die nicht bereit sind, mit dem Rauchen aufzuhören, sollte ein Versuch der Motivation mit den: „Five R’s“ erfolgen. Diese sind:
Relevance: Erarbeiten von spezifischen, ganz persönlichen Gründen für das Aufhören, wie z.B. die eigene Gesundheit, die Umwelt der Kinder etc.
Risks: Besprechen von akuten Risikofaktoren (CO-Gehalt der Ausatmungsluft, Impotenz, Infertilität), Langzeitfaktoren (Krebserkrankungen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, chronische Lungenerkrankungen) und Umweltfaktoren (höheres Krebsrisiko der Lebenspartner)
Rewards: Besprechen von Vorteilen, die der Rauchstopp bringt.
Roadblocks: Hinterfragen von Barrieren, die daran hindern, mit dem Rauchen aufzuhören
Repetition: Wiederholung des Motivationsversuchs bei jedem Arztbesuch

Empfehlungen für den Entwöhnungsspezialisten
Dieser soll all jenen, die intensiverer Maßnahmen als eines kurzen Rats bedürfen, eine Verhaltenstherapie mit Coping-Strategien sowie eine medikamentöse Unterstützung mit exakten Anwendungsinformationen anbieten. Das praktische Vorgehen beinhaltet:
    1. Raucheranamnese: Anamnestisch sollen Packyears, Entwöhnungsversuche und das Rauchverhalten (Spiegelraucher/ Spitzenraucher, dissonant/konsonant) erhoben werden.
Spiegelraucher sind Raucher, die über den ganzen Tag verteilt gleich viel rauchen. Spitzenraucher können oft über mehrere Stunden abstinent bleiben und greifen – dann aber oft sehr intensiv – in bestimmten Situationen zur Zigarette.
Raucher des Mischtyps rauchen in gleich bleibenden Intervallen regelmäßig und zu bestimmten Anlässen wesentlich mehr.
Nocturnal Sleep Disturbing Nicotine Craving: Manche Raucher werden nachts von ihrem Verlangen nach einer Zigarette geweckt und müssen ein oder mehrere Zigaretten rauchen, um weiterschlafen zu können. Das kommt nicht jede Nacht vor, aber mehrmals pro Monat. Die bisherige Forschung hat gezeigt, dass es sich durchwegs um hoch abhängige, in ihrer Lebensqualität eingeschränkte Raucher handelt.
    2. Diagnostik: Dazu gehört das Erheben des Ausmaßes der Abhängigkeit (z.B. nach dem Fagerström-Test) und die Kohlenmonoxidmessung in der Ausatemluft (z.B. mittels Smokerlyzers).
 Um vergleichbare Werte zu erzielen, sollte die Messung immer zur annähernd gleichen Tageszeit durchgeführt werden. Dann gibt sie eine gute Aussage über die Reduktion des Tabakkonsums oder die Abstinenz am Messtag.
    3. Therapieplan: Der Raucherentwöhnungsspezialist und der Patient sollen gemeinsam einen Therapieplan erstellen. Grundlagen der Therapie der Tabakabhängigkeit sind Verständnis der chemischen Abhängigkeit, die Verhaltenstherapie, die pharmakologische Therapie sowie die Nachsorge und Rückfallprophylaxe.

Nichtmedikamentöse Therapie
Die wichtigste Voraussetzung für eine erfolgreiche Nikotinentwöhnungstherapie ist der Wille, mit dem Rauchen aufzuhören. Zu einer effektiven Raucherentwöhnung gehört aber auch eine individuelle Beratung mit Motivation, eine Verhaltenstherapie und eventuell eine medikamentöse Therapie.

Die Beratung kann in Gruppen oder Einzelgesprächen durchgeführt werden und sollte in regelmäßigen Abständen über mehrere Wochen mittels persönlichem Kontakt oder telefonisch durchgeführt werden. Der Erfolg steigt mit der Zahl der Sitzungen.
Der Raucher muss sein Rauchverhalten analysieren und lernen, Gewohnheiten abzulegen und Versuchungen zu erkennen.
In der Verhaltenstherapie sollen Strategien zur Bewältigung von Stress und Versuchung, das Management der Entzugssymptomatik und Maßnahmen zur Rückfallsprophylaxe entwickelt werden. Auch der Umgang mit möglichen oder wahrscheinlichen Risikosituationen soll besprochen und trainiert werden. Ebenso gilt es, die Gewohnheit des Rauchens zu beherrschen. Es soll eine Entkoppelung bestimmter Situationen vom Rauchen stattfinden. Dazu dienen Raucherprotokolle mit der Analyse von Rauchsituationen und die Selbstkontrolle.

Medikamentöse  Nikotinersatztherapie (NET) 
Die Nikotinersatztherapie ist eine alternative Methode zur Aufnahme von Nikotin, ohne Tabak zu rauchen. Obwohl die Pharmakokinetik der erhältlichen Produkte variiert, setzt kein Präparat so rasch Nikotin in die Zirkulation frei wie das Inhalieren beim Zigarettenrauchen. Im Vergleich zum Rauchen werden durch die Nikotinersatztherapie niedrigere Nikotinspiegel aufgebaut.
Die Einnahme von Nikotin vermindert in den ersten Monaten der Raucherentwöhnung die Entzugserscheinungen. Dadurch wird dem Betroffenen die Bewältigung der psychologischen und verhaltenstherapeutischen Aspekte des Rauchens erleichtert. Die Dosis des Nikotinersatzpräperates wird parallel mit dem Rückgang der Entzugssymptome stufenweise reduziert (über zwei bis sechs Wochen).  Die Anfangsdosis des Nikotinersatzpräparates sollte jener Nikotindosis entsprechen, die zuletzt beim Zigarettenrauchen pro Tag aufgenommen wurde. Eine Metaanalyse aus 53 Studien (Silagy 1994) mit insgesamt 17.703 Studienteilnehmern hat die Verdoppelung des Langzeiterfolges durch die Nikotinersatztherapie gezeigt. In einer von Hajek P. et al. (Arch. Intern. Med. 1999; 159: 203-8) durchgeführten randomisierten, kontrollierten Studie wurden die vier Formen der Nikotinersatztherapie direkt miteinander verglichen. Das Ergebnis in der zwölften Woche des Follow-up war für alle Produkte gleich. Hinsichtlich der Compliance zeigten sich jedoch Unterschiede. Sie war beim Pflaster am höchsten, am zweithöchsten beim Kaugummi und am niedrigsten beim Inhaler und beim Nasenspray.  Nikotinersatzpräparate können miteinander kombiniert werden. Einige Studien zeigen höhere Erfolgsraten bei Kombinationstherapie als bei Nikotinersatz-Monotherapie.  Obwohl Nikotin Auswirkungen auf den kardialen Output hat, gibt es für die NET keine Kontraindikation bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen und stabiler Angina pectoris.
Pflaster: Die Wirkung tritt nach zwei bis vier Stunden ein. Über 16–24 Stunden wird eine fixe Nikotindosis abgegeben. Das Pflaster soll nach 16–24 Stunden gewechselt werden. Das neue Pflaster soll an anderer Stelle aufgebracht werden. Kontraindikation für das Nikotinpflaster sind Pflasterunverträglichkeit und eventuelle Hauterkrankungen.  Nichtraucher sollten kein Nikotin erhalten und empfinden die Wirkung meist auch negativ.
Die anderen Produkte haben einen schnelleren Wirkungseintritt und einen kürzere Wirkdauer und dienen dazu, den Nikotinspiegel rascher an den individuellen Bedarf anzupassen.
Kaugummi: Der Wirkungseintritt erfolgt nach ungefähr 20 Minuten. Der Kaugummi soll gekaut werden, bis sich ein intensiver Geschmack entwickelt. Danach soll er in der Backentasche ruhen, bis der Geschmack nachlässt, um dann erneut gekaut zu werden. Mögliche Nebenwirkungen sind Irritationen der Mundschleimhaut, Dyspepsie und Singultus. Als Dosierungsrichtlinie wird etwa ein Stück pro Stunde empfohlen. (Anmerkung der Redaktion: gleichzeitig sollten Kaffee und saure Getränke vermieden werden, welche die Aufnahme behindern).
Inhaler: Beginn der Wirkung nach etwa 20 Minuten. Durch das Ansaugen der Luft wird Nikotin aus der Kunststoffschicht freigesetzt und gelangt über die Mundschleimhaut in den Blutkreislauf. Nebenwirkungen sind Mund- und Rachenirritationen.
Mikrotabs: Dabei handelt es sich um Sublingualtabletten, die unter die Zunge gelegt werden, wo sie sich langsam (innerhalb von 30 Minuten) auflösen und Nikotin freisetzen. Sie dürfen weder geschluckt noch gekaut werden. Nebenwirkungen: Singultus, Beschwerden des Magen-Darm-Traktes. Als Dosierungsrichtlinie gilt etwa ein Tab pro Stunde.
Mint-Lutschtabletten dürfen ebenfalls nicht gekaut oder geschluckt, sondern nur gelutscht werden.  Sie lassen sich (wie Mikrotabs und Kaugummi) auch mit Nikotinpflaster kombinieren.
Nasalspray: In jedes Nasenloch wird ein Sprühstoß abgegeben. Es darf nicht aufgeschnupft werden, da es sonst zu übermäßigem Niesreiz und tränenden Augen kommt. Mit einem Gipfel des Blut-Nikotin-Spiegels innerhalb von 5–10 Minuten kommt der Nasalspray der Nikotinaufnahme durch Zigarettenrauchen am nächsten.
Bupropionhydrochlorid, Antidepressiva:
Bupropionhydrochlorid (Zyban®) ist ein selektiver Dopamin- und Noradrenalinwiederaufnahmehemmer. Es führt einerseits durch Erhöhung des Dopaminspiegels im mesolimbischen System (Belohnungseffekt) zu einer Verminderung des Craving und andererseits über die Beeinflussung noradrenerger Neurone zu einer Verringerung der Entzugssymptomatik. Der exakte Wirkungsmechanismus ist allerdings nicht bekannt. In einer randomisierten, placebokontrollierten Studie von Jorenby D. et al. (NEJM 1999; 340: 685–91) zeigte sich unter Bupropion allein und in Kombination mit dem Nikotinpflaster eine wesentlich höhere Entwöhnungsrate nach einem Jahr (35,5%) als unter Placebo oder unter dem Nikotinpflaster allein.
Zyban® 150mg wird nach einer einwöchigen Phase einmal täglich und dann für weitere sieben Wochen zweimal täglich eingenommen.
Wechselwirkungen: Zu beachten ist, dass Bupropionhydrochlorid über CYP2B6 metabolisiert wird. Deshalb wird die Substanz bei Einnahme von Orphenadrin, Cyclophosphamid, Isophosphamid langsamer abgebaut.  Bupropion und Hydroxybupropion hemmen CYP2D6 und führen zu einem verlangsamten Metabolismus von einigen Beta-Blockern (Beloc®), Antiarrhythmika (Rytmonorma®, Aristocor®), Antidepressiva (Tofranil®, Pertofran®, Seroxat®) und Antipsychotika (Melleril®). Gegenmaßnahme ist die Dosisreduktion dieser Medikamente.
Kontraindikationen sind Überempfindlichkeit gegen Bupropion oder einen anderen Inhaltsstoff, bestehende oder anamnestisch bekannte Neigung zu Krampfanfällen, bestehende oder anamnestisch bekannte Bulimie oder Anorexia nervosa, schwere Leberzirrhose und die Verwendung von MAO-Hemmern innerhalb der letzten 14 Tage sowie manisch-depressive Psychosen.
Warnhinweise: Vorsicht ist geboten bei zu Anfällen prädisponierenden Faktoren (Schädeltrauma, ZNS-Tumor) beziehungsweise bei klinischen Situationen, die mit einem erhöhten Anfallsrisiko verbunden sind. Die Sicherheit für die Schwangerschaft/Stillperiode ist nicht belegt. Die Substanz soll in diesen Situationen nicht angewendet werden. Bupropion und seine Metaboliten gehen in die Muttermilch über. Bupropion kann wie andere ZNS-aktive Arzneimittel die Fähigkeit beeinflussen, Tätigkeiten auszuüben, die Urteilsvermögen oder motorische und kognitive Geschicklichkeit erfordern. Patienten sollen, bevor sie ein Fahrzeug lenken oder eine Maschine bedienen, abklären, wie sie auf Zyban® reagieren.

Addendum der Redaktion: Die Österr. Ges. f. Pneumologie hat einen Konsensus veröffentlicht: Wien. Klin. Wochenschr. (2005)117[Suppl.2]: 1-18 und Wien. Klin. Wochenschr.(2010)
Kritik an systematischen Reviews zur Rauchertherapie.

Nach der Auswertung von 123 Studien wurden folgende 11 Schlüsse gezogen (Cochrane Library):

1. Alle derzeit auf dem Markt befindlichen Nikotinersatzprodukte (Kaugummi, Pflaster, Nasalspray, Inhaler und Sublingualtablette) sind wirksamer Bestandteil von Strategien zur Nikotinkarenz. Sie erhöhen die Chance auf einen Langzeiterfolg um das anderthalb bis zweifache – unabhängig von der weiteren unterstützenden Therapie. Die NRT sollte bevorzugt bei stark süchtigen Rauchern eingesetzt werden, die für den Nikotinverzicht ausreichend motiviert sind (was durch ihre Anfrage nach Hilfe beim Arzt ausreichend belegt ist). Bei Rauchern mit einem Konsum von weniger als zehn bis 15 Zigaretten pro Tag konnte nur wenig Evidenz für die Wirksamkeit einer NRT gefunden werden.

2.Die Wahl der geeigneten Darreichungsform sollte sich nach den Wünschen des Patienten sowie nach der Verträglichkeit richten und Kostenüberlegungen mit einschließen.

3. Acht Wochen Therapie mit dem Pflaster sind genauso wirksam wie längere Anwendung und es gibt keine Evidenz dafür, dass ausschleichende Dosierungen besser sind als abruptes Absetzen. Das Pflaster nur während des Tages zu tragen, ist ebenso effektiv wie das Tragen über 24 Stunden.

4. Bei der Verwendung eines Kaugummis kann die Dosis vom Patienten frei gewählt werden. Stark abhängigen Raucher sollte statt der 2mg- die 4mg-Dosierung empfohlen werden.

5. Es gibt einen kleinen Benefit, wenn das Nikotinpflaster in Kombination mit einer Form des Nikotinersatzes gegeben wird, die eine freie (Selbst-)Dosierung ermöglicht. Die Kombinationstherapie kommt vor allem für Patienten infrage, die mit nur einer NRT keinen Erfolg hatten.

6. Die Wirksamkeit der NRT scheint von der Intensität der begleitenden therapeutischen Maßnahmen unabhängig zu sein. Obwohl durch intensivere Betreuung die Wahrscheinlichkeit der Nikotinkarenz steigt, ist sie nicht essentiell für das Gelingen der NRT.

7. Bei stark abhängigen Rauchern oder solchen, die bei Nikotinpflastern in der höchsten Standarddosierung von 22mg pro 24h unter starkem Verlangen und Entzugserscheinungen gelitten haben, kann die Gabe von noch höheren Dosierungen (mehrere Pflaster) sinnvoll sein.

8. Auch bei Rauchern, die beim ersten Versuch mit einer NRT gescheitert sind, lohnt sich ein weiterer Versuch.

9. Nikotinpflaster waren in einer Studie weniger effektiv als Bupropion. Auch die Kombination beider Medikamente war Bupropion als Monotherapie nicht überlegen.

10. Die NRT erhöht bei Rauchern mit Herz-Kreislauferkrankungen in der Anamnese nicht das kardiovaskuläre Risiko.

11. Es solle nicht der Eindruck erweckt werden, dass NRT-Produkte die Zauberwaffe zum Sieg über die Nikotinabhängigkeit darstellen. Süchtiges Verhalten ist ein komplexes Problem, das zusätzliche Hilfestellungen benötigt, um es zu überwinden.

Vareniclin (Champix^®, ein partieller Nikotinagonist) ist spezifischer (Alpha4, Beta2-Rezeptor: a4b2) und besser wirksam als NRT, aber teurer.
In klinischen Studien schafften 44 Prozent der Teilnehmer bei zwölfwöchiger Therapie mit gleichzeitiger psychologischer Betreuung den Absprung von der Zigarette. Nach einem Jahr waren noch 22 Prozent abstinent. Über ein Drittel war nach einem halben Jahr noch rauchfrei, wenn Varenicline mit Telefon- oder Internetberatung kombiniert wurde. Vareniclin wurde auch Patienten mit stabilen Herzkreislauferkrankungen mit Erfolg gegeben. Als Nebenwirkungen wurden unter anderem Übelkeit, Schlafstörungen, Depressionen, Schwindel oder Rückenbeschwerden beschrieben. Nicht auszuschließen sind dzt. noch Nebenwirkungen auf Bluthochdruck, Durchblutungs- und Herzrhythmusstörungen und bei manchen Patienten eine erhöhte Suizidgefahr. Deshalb ist eine genaue Anamnese (Depression, Angst, Suicidgedanken) vor der Verschreibung erforderlich. Aber auch bei psychiatrischen Patienten kann Vareniclin angewendet werden. Siehe dazu Berichte der Arzneimittelbehörden in USA und Europa. Auch vor Verschreibung von Bupropion (Zyban^®) ist eine sorgfältige Anamnese erforderlich. Sowohl Varenicline wie Bupropion soll bei bestimmten Symptomen abgesetzt werden, aber nicht bei jeder Depression. Auch bei Depressiven lassen sich durch eine Kombination von Psychotherapie und Varenicline (oder einer Kombination von Medikamenten) Erfolgsraten über 70% erzielen. Für Frauen mit Gewichtsproblemen bzw. -besorgnis ist Varenicline empfehlenswert, wenn es mit Ernährungsberatung kombiniert wird. Bei Patienten mit Schizophrenie hat sich Bupropion bewährt.

NRT und Bupropion sollen nach Industrieangaben die Erfolgsraten "verdoppeln", Varenicline "verdreifachen", aber tatsächlich ist für NRT nur eine 1,6-fach bessere Wirkung als Placebo nachgewiesen. Vor allem aber haben die Studien nur 2 Gruppen verglichen: Raucher, die ein Medikament wollten und es bekamen mit Rauchern, die ein Medikament wollten und es nicht bekamen. Das ist auf die Allgemeinbevölkerung nicht übertragbar. Außerdem zeigte sich, dass ca. 90% der "erfolgreichen" Studienteilnehmer ohne besondere Motivation wieder rückfällig werden. Nikotinersatz hat gegenüber Placebo nur Langzeit-Erfolgsraten von 7% (4-11%), ist bei einem Teil der Raucher völlig unwirksam und scheint auch in der Allgemeinbevölkerung unwirksam zu sein, wenn es auf dem freien Markt abgegeben wird und hat auch eine Reihe unerwünschter Nebenwirkungen. Die wenigsten sogenannten "Doppelblindstudien" überprüften die Einhaltung der Blindbedingungen bzw. versäumten entsprechende Korrekturen, sodass NRT-Wirkungen meist nicht sicher von Placebowirkungen unterscheidbar sind. Ähnliches gilt für Bupropion (Zyban^®), das allerdings gegenüber NRT den Vorteil hat, die Nikotinsucht nicht aufrechtzuerhalten. Dafür beträgt das Risiko eines Grand Mal Anfalles - auch bei Beachtung der Kontraindikationen- immerhin ein Promille. Im Bereich des Nucleus accumbens scheint die synaptische Dopaminkonzentration nach 8-wöchiger Therapie mit Bupropion, Placebo, Psycho- oder Gruppentherapie gleich stark abzunehmen. Krebsfördernde Wirkungen des Nikotins und die endogene Bildung karzinogener Nitrosamine aus "Nikotinersatzpräparaten" sind in ihrer Bedeutung für die Praxis umstritten, aber jedenfalls ist Nikotin ein Suchtgift und der Ausdruck NRT ist nur dann gerechtfertigt, wenn Nikotin nur begrenzte Zeit während des Tabakentzugs eingenommen wird. Dagegen ist die Einnahme von Nikotinpräparaten ohne Einstellung des Rauchens gefährlich. Auch bei Intensivpatienten sollte lieber auf Nikotinpräparate verzichtet werden. Kontraindiziert ist Nikotin auch bei instabiler oder sich verschlechtender Angina pectoris, starken Herzrhythmusstörungen sowie unmittelbar nach einem Myokardinfarkt oder Insult. In der Schwangerschaft ist Nikotin  wegen seiner Wirkung auf Lunge und Gehirn des Ungeborenen kontraindiziert. Bei längerer Einnahme als 3 Monate ist das Risiko einer Abhängigkeit gegeben. Gelegentlich kann aber auch ein langsames Ausschleichen (Dosisreduktion) nötig sein. Völlig abzulehnen ist Oraltabak (z.B. Snus), weil er Karzinogene enthält. Während der Lungenkrebsbehandlung kann NRT die Wirkung der Chemotherapie blockieren.
Andere Pharmaka wie Rimonabant (Acomplia^®, Cannabinoid-1-Rezeptor-Antagonist, appetithemmend, verschlechternd auf Depressionen, Angststörungen), Naltrexon, das Antiparkinsonmittel L-Deprenyl (Selegin, ein MAO-B-Inhibitor und -wie Bromocriptin- ein Dopaminagonist), Cytisin (Tabex^®) und Varenidin (Modulatoren des nACh-Rezeptors), Mecamylamin (Antagonist des nACh-Rezeptors), Clonidin (für Hypertoniker), Nortriptylin und Reboxetin (blockieren Wiederaufnahme von Noradrenalin), Meclobemid und Selegilin (Mao-Blocker), Methoxsalen (Psoriasismittel, das Nikotinabbau hemmt), verschiedene Tabakderivate (z.B. Solanosol)  oder Vaccine (die das Eindringen von Nikotin ins Gehirn verhindern) sind erst in klinischer Erprobung. Von einigen potentiellen Hilfsmitteln wie Orexin (Hypocretin) liegen bislang nur Tierversuche vor. Von anderen ist wegen ernster Nebenwirkungen abzuraten. Die Rezeptorwirkung ist erst unvollständig erforscht. Auch ist das Wechselspiel von Nikotin und anderer (zum Teil von der Zigarettenindustrie manipulierter) Inhaltsstoffe des Tabakrauches nur zum Teil geklärt. Gegen Entzugssymptome wurden auch schon Atropin, Scopolamin und Chlorpromacin eingesetzt, allerdings mit zweifelhaftem Erfolg. QuiTIP gibt eine umfassende Liste aktueller Hilfsmittel einschließlich Homöopathie, Ohrakupunktur, Nahrungsergänzung, Yoga, etc. Spezielle Tipps für Alkoholiker.

Die Ärzteinitiative empfiehlt keine Mittel, die ohne das Ziel einer Abstinenz von Zigaretten und anderen Rauchwaren beworben werden. Elektronische Zigaretten wurden nicht als Entwöhnungshilfe entwickelt, wurden aber als Arzneimittel eingestuft, sodass der Handel mit ihnen illegal ist, solange ihre Wirksamkeit und die unerwünschten Nebenwirkungen nicht getestet wurden. Gifte und Karzinogene wurden nachgewiesen. Ein pharmakologisches Gutachten empfahl voreilig  Ruyan als Entwöhnungshilfe, allerdings nur für erwachsene Raucher. Daraufhin wurde dieser Nikotinverdampfer gleich als Zigarettenersatz beworben als wäre Nikotin harmlos oder gar gesund. Dabei ist die Nikotinmenge in Ruyan höher als in Zigaretten zulässig und das Nikotin ist mittels e-Zigarette schlecht dosierbar und wird auch von Umstehenden eingeatmet, ebenso Diaethylenglycol und bei manchen Marken Nitrosamine. Durch rauchfreien Tabak wie Snus werden die Mitmenschen zwar vor dem Passivrauchen von Pyrolyseprodukten geschützt (so wie durch Rauchverbote), aber die Nikotinsucht des Rauchers wird aufrechterhalten. Mit Mehrfachabhängigkeiten und zusätzlichen Schäden (z.B. durch die in Oraltabak enthaltenen Karzinogene) und insgesamt höhere, kreislaufwirksame Nikotindosen ist zu rechnen. Oraltabak wird häufiger als Zigaretten illegal über das Internet bezogen. Auch von anderen Tabakderivaten, die als unschädlich beworben werden ohne entsprechend getestet zu sein, wird abgeraten (z.B. oral oder perkutan aufgenommene Extrakte), ebenso Nikotindrinks. Rauchfreier Tabak ist ähnlich gefäßwirksam wie Rauchtabak. Auch getestete Nikotin- und Tabakprodukte haben den Nachteil, vom Raucher als Entschuldigung für die Fortsetzung des Rauchens bzw. Nikotinkonsums verwendet zu werden. Da sie den Ausstieg aus der Nikotinsucht erschweren, werden sie von der Tabakindustrie kaum als Konkurrenzprodukte angesehen, sondern gefördert und weiterentwickelt. Leider gibt es Scheinheilige unter sogenannten "Entwöhnungsexperten", die gute Geschäfte mit der Tabakindustrie machen und rauchfreien Tabak propagieren, von dem man gleichfalls abhängig wird. Zur Entwöhnung von rauchfreiem Tabak kann Varenicline verwendet werden.

Akupunktur oder Hypnose können die Entwöhnung erleichtern, sind aber noch zu wenig systematisch untersucht, um sie allgemein empfehlen zu können. Vielleicht helfen neue Techniken der Gehirnuntersuchung, den Ursachen des Rauchverlangens und seiner Bekämpfung auf die Spur zu kommen. Doch darauf sollten Sie nicht warten, denn schon die verfügbaren Methoden reichen aus und alles, was Ihnen persönlich beim Aufhören und Vermeiden von Rückfällen hilft, ist gut, auch wenn es noch nicht in den Lehrbüchern steht! Der Einfluss der Pharmaindustrie auf manche Therapieempfehlungen darf jedenfalls auch nicht übersehen werden.

Fast jeder Spitalsaufenthalt kann für eine Raucherentwöhnung genutzt werden, aber selbst nach so einschneidenden Erlebnissen wie einem Herzinfarkt ist mit Rückfällen in die alte Rauchgewohnheit zu rechnen, wenn keine Nachbetreuung erfolgt. Deshalb sollte jeder frische Exraucher im Entlassungsbrief wenigstens die Telefonnummer des Rauchertelefons finden. ______________________________________________________________________________________________________________________

Wer zahlt die Rauchertherapie? In Österreich jeder selbst, dzt. leider zu 100%, außer der Betrieb oder die Krankenkasse zahlt freiwillig etwas dazu. Die Ärzteinitiative fordert eine Kostenübernahme von einem Drittel durch die Krankenkasse (weil Nikotinabhängigkeit eine nach ICD anerkannte Krankheit ist) und von mindestens einem Drittel aus den Tabaksteuereinnahmen (die zur Finanzierung von Tabakprävention und -therapie auch erhöht werden sollten). Bei Ihrer privaten Krankenversicherung können Sie einen Kostenersatz beantragen. In anderen Ländern (z.B. Tschechien) wird die Rauchertherapie (60 min Erstgespräch und -untersuchung und bis zu 8 Folgeuntersuchungen a 30 min) von der Krankenkasse bezahlt!
Bei einer Analyse der Kosteneffektivität durch die Weltbank stellte sich heraus, dass  die jährlich durch Raucherentwöhnung gesparten Kosten wesentlich höher waren als durch andere etablierteVorsorgemaßnahmen (Hochdruck- und Cholesterinsenkung, Früherkennung von Brustkrebs). Für die Schweiz wurden folgende Kosten (in Euro) einer Rauchertherapie im 45. Lebensjahr pro gerettetem Lebensjahr berechnet (Männer / Frauen): nur Beratung: 393,- / 573,- ; Bupropion: 1507,- / 2277,- ; Nikotinpflaster: 2933,- / 4431,- ; Nikotinkaugummi: 3648,- / 5512,-. Die Amortisationszeit für betriebliche Rauchertherapie wurde in den U.S.A. mit 4 Jahren angegeben.
Der jüngste Rückgang der Raucherprävalenz in New York ist aller Wahrscheinlichkeit nach auf die gleichzeitige Erhöhung der Tabaksteuer, das kostenlose Anbot von Rauchertherapie und die Rauchverbote in Innenräumen wie Arbeitsplätzen und Gaststätten zurückzuführen, die dem Raucher den Entschluss aufzuhören leichter machen. Im Staat Louisiana wurde die Tabakindustrie dazu verurteilt, die Rauchertherapie mit mehr als einer halben Milliarde Dollar zu finanzieren. In Österreich wurde bisher kein Cent aus der Tabaksteuer für Tabakprävention und -therapie zweckgewidmet. Die Tabakindustrie intrigiert dagegen, weil sie dadurch Kunden verlieren würde und der Finanzminister möchte die Tabaksteuereinnahmen nur zum Löcherstopfen verwenden. ________________________________________________________________________________________________________________________ 

Welche gesundheitlichen Vorteile hat die Aufgabe des Rauchens? Je früher Sie zum Nichtraucher werden, desto größer Ihr gesundheitlicher Gewinn. Aber es ist nie zu spät (außer bei unheilbarem Raucherkrebs). Historische Langzeitstudien beweisen den Gewinn an Lebenserwartung und -qualität. Allerdings unterschätzen sie das zukünftige Gesundheitsrisiko, weil der Rauchbeginn heutiger Generationen früher ist.
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Praktische Hilfen für Raucher im  Internet:

Raucherberatung: Wien, NÖ , OÖ , Stmk GKK, Ärzte, Vbg ; Rauchertherapie im Spital: OÖ, Stmk 

Leitfaden der Österreichischen Sozialversicherung für Raucherberatung in Gruppen (Erwachsene)

Krebsvorsorge mittels Internet: http://www.jmir.org/2005/3/e26/