Rauchertherapie
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Abhängigkeit und Entzug
In der 1992 von der WHO veröffentlichten zehnten Revision der internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme wurde erstmals das durch Tabakrauchen verursachte Abhängigkeitssyndrom festgehalten. Spätestens damit wurde die häufige Meinung, Tabakrauchen sei lediglich eine schlechte Angewohnheit, die der Betroffene ohne Hilfe ablegen könne, widerlegt.
Die für die durch Tabakkonsum entstehende Abhängigkeit verantwortliche Droge ist Nikotin. Nikotin wird aus dem brennenden Tabak destilliert und auf Teertröpfchen in die Alveolen inhaliert, von wo es innerhalb von sieben Sekunden ins Gehirn gelangt und zur Freisetzung von Neurotransmittern führt. Diese verursachen eine gesteigerte Wachsamkeit und Wahrnehmungsfähigkeit, eine Verbesserung der Stimmungslage und wirken angstbefreiend und appetitzügelnd.
Von den nikotinabhängigen Rauchern ist ein Drittel leicht, ein Drittel mittel und ein Drittel stark abhängig. Diese Abhängigkeit und die damit verbundene Entzugssymptomatik machen es so schwer, mit dem Rauchen aufzuhören. Die spontane Entwöhnungsrate ohne Hilfe beträgt nur zwei bis drei Prozent pro Jahr. Nur einer Minderheit gelingt es, nach dem ersten Entwöhnungsversuch zu bleibenden Nichtrauchern zu werden. Die Mehrheit der Raucher benötigt mehrere Versuche auf dem Weg zum Nichtraucher, der durch den Wechsel von Rückfall und Abstinenz gekennzeichnet ist. Somit zeigt die Tabakabhängigkeit viele Kriterien einer chronischen Erkrankung.
Maximal der Hälfte der Raucher gelingt es je, das Rauchen aufzugeben.
Daher bedürfen insbesondere stark abhängige Raucher neben einer Verhaltenstherapie auch einer medikamentöse Therapie.
In Österreich gibt es derzeit 1,3 Millionen Raucher, davon sind 45% konsonante Raucher, die an ihrem derzeitigen Rauchverhalten nichts ändern wollen. Die restlichen 55% sind dissonante Raucher, die zu 37% den Tabakkonsum reduzieren und zu 18% mit dem Rauchen aufhören wollen.
Mindestens 50% aller Raucher haben beim Versuch, abstinent zu werden, Entzugssymptome. Typische Nikotinentzugssymptome sind Unruhe, Gereiztheit, Ungeduld, Schläfrigkeit, Durchschlafstörungen, Verwirrtheit, Konzentrationsminderung und Appetitsteigerung (Bennowitz 1988). Am stärksten ausgeprägt sind diese Symptome 24–48 Stunden nach Konsum der letzten Zigarette. Im Laufe von zwei bis drei Wochen verschwinden die Symptome meist. Das Craving – die Lust auf eine Zigarette – kann besonders in Stresssituationen noch über Monate bis Jahre bestehen. 

Prochaskas Phasenmodell
Nach Prochaska und Di Clementi gibt es fünf Phasen der Veränderung, innerhalb derer ein konsonanter Raucher zu einem dissonanten, entwöhnungswilligen Raucher bzw. Exraucher wird.
Präkontemplation – Uneinsichtigkeit: In diesem Stadium ist der Raucher nicht bereit, sein Verhalten in näherer Zukunft zu ändern beziehungsweise mit dem Rauchen aufzuhören.
Kontemplation – Ambivalenz: Der Raucher ist sich des Risikos durch das Rauchen bewusst. Er ist aber noch nicht willens, in absehbarer Zeit mit der Entwöhnung zu beginnen.
Vorbereitung: In diesem Stadium beabsichtigen die Betroffenen, in der unmittelbaren Zukunft aktiv zu werden. Üblicherweise haben die Patienten im vergangenen Jahr bereits wesentliche Handlungen gesetzt und ziehen in Erwägung, eine Beratung bei einem Arzt beziehungsweise Entwöhnungsberater in Anspruch zu nehmen, einer Gruppe beizutreten oder einfach nur ein Buch zum Thema Raucherentwöhnung zu erwerben.
Aktion – Umsetzung, Handlung: In dieser Phase haben die Betroffenen bereits ihre Verhaltensweisen in den letzten sechs Monaten geändert. Patienten in diesem Stadium sind Botschaften bezüglich Abstinenz gegenüber sehr offen und befolgen üblicherweise Behandlungsempfehlungen. Das trifft besonders zu, wenn vom Arzt und Patienten gemeinsam ein
Managementplan entwickelt wurde.
Aufrechterhaltung der Abstinenz: In diesem Stadium arbeiten die Betroffenen daran, einem Rückfall vorzubeugen. Die Versuchung, rückfällig zu werden ist geringer, und die Betroffenen vertrauen mehr darauf, dass sie ihre Veränderung aufrechterhalten können. Die emotionale Unterstützung sollte weiterhin fortbestehen.

Empfehlungen der WHO 
In einer Empfehlung für Gesundheitsberufe geht die WHO besonders auf die Problematik des Rauchens im Gesundheitswesen ein: „In Gesundheitsberufen tätige Menschen haben nicht nur die Verpflichtung, Patienten hinsichtlich einer gesunden Lebensweise zu beraten, sondern auch die Pflicht, durch den eigenen Lebensstil zu motivieren.“  Die wichtigste ärztliche Maßnahme zur erfolgreichen Bekämpfung des Tabakmissbrauchs ist, jeden Patienten nach seinem Rauchverhalten und seiner Bereitschaft, mit dem Rauchen aufzuhören, zu befragen.

In der täglichen Praxis sollen bei jedem Raucher im Rahmen eines kurzen Gespräches die „Five A’s“ erhoben werden.
Ask: Erfragen und systematisches Erfassen des Rauchverhaltens bei jedem Arztbesuch
Advise: Empfehlung zum Aufhören für jeden Raucher
Assess: Evaluierung der Bereitschaft, mit dem Rauchen aufzuhören
Assist: Unterstützung und Entwicklung eines Managementplanes, wenn der Patient bereit ist aufzuhören
Arrange: Follow-up zur Rückfallprävention arrangieren

Für jene Raucher, die nicht bereit sind, mit dem Rauchen aufzuhören, sollte ein Versuch der Motivation mit den: „Five R’s“ erfolgen. Diese sind:
Relevance: Erarbeiten von spezifischen, ganz persönlichen Gründen für das Aufhören, wie z.B. die eigene Gesundheit, die Umwelt der Kinder etc.
Risks: Besprechen von akuten Risikofaktoren (CO-Gehalt der Ausatmungsluft, Impotenz, Infertilität), Langzeitfaktoren (Krebserkrankungen, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, chronische Lungenerkrankungen) und Umweltfaktoren (höheres Krebsrisiko der Lebenspartner)
Rewards: Besprechen von Vorteilen, die der Rauchstopp bringt.
Roadblocks: Hinterfragen von Barrieren, die daran hindern, mit dem Rauchen aufzuhören
Repetition: Wiederholung des Motivationsversuchs bei jedem Arztbesuch

Empfehlungen für den Entwöhnungsspezialisten
Dieser soll all jenen, die intensiverer Maßnahmen als eines kurzen Rats bedürfen, eine Verhaltenstherapie mit Coping-Strategien sowie eine medikamentöse Unterstützung mit exakten Anwendungsinformationen anbieten. Das praktische Vorgehen beinhaltet:
    1. Raucheranamnese: Anamnestisch sollen Packyears, Entwöhnungsversuche und das Rauchverhalten (Spiegelraucher/ Spitzenraucher, dissonant/konsonant) erhoben werden.
Spiegelraucher sind Raucher, die über den ganzen Tag verteilt gleich viel rauchen. Spitzenraucher können oft über mehrere Stunden abstinent bleiben und greifen – dann aber oft sehr intensiv – in bestimmten Situationen zur Zigarette (nach Tierversuchen könnten sie durch tabakspezifische Nitrosamine ein noch höheres Risiko für COPD und Lungenkrebs entwickeln als Spiegelraucher).
Raucher des Mischtyps rauchen in gleich bleibenden Intervallen regelmäßig und zu bestimmten Anlässen wesentlich mehr.
Nocturnal Sleep Disturbing Nicotine Craving: Manche Raucher werden nachts von ihrem Verlangen nach einer Zigarette geweckt und müssen ein oder mehrere Zigaretten rauchen, um weiterschlafen zu können. Das kommt nicht jede Nacht vor, aber mehrmals pro Monat. Die bisherige Forschung hat gezeigt, dass es sich durchwegs um hoch abhängige, in ihrer Lebensqualität eingeschränkte Raucher handelt.
    2. Diagnostik: Dazu gehört das Erheben des Ausmaßes der Abhängigkeit (z.B. nach dem Fagerström-Test) und die Kohlenmonoxidmessung in der Ausatemluft (z.B. mittels Smokerlyzers).
 Um vergleichbare Werte zu erzielen, sollte die Messung immer zur annähernd gleichen Tageszeit durchgeführt werden. Dann gibt sie eine gute Aussage über die Reduktion des Tabakkonsums oder die Abstinenz am Messtag.
    3. Therapieplan: Der Raucherentwöhnungsspezialist und der Patient sollen gemeinsam einen Therapieplan erstellen. Grundlagen der Therapie der Tabakabhängigkeit sind Verständnis der chemischen Abhängigkeit, die Verhaltenstherapie, die pharmakologische Therapie sowie die Nachsorge und Rückfallprophylaxe.

Nichtmedikamentöse Therapie
Die wichtigste Voraussetzung für eine erfolgreiche Nikotinentwöhnungstherapie ist der Wille, mit dem Rauchen aufzuhören. Zu einer effektiven Raucherentwöhnung gehört aber auch eine individuelle Beratung mit Motivation, eine Verhaltenstherapie und eventuell eine medikamentöse Therapie.

Die Beratung kann in Gruppen oder Einzelgesprächen durchgeführt werden und sollte in regelmäßigen Abständen über mehrere Wochen mittels persönlichem Kontakt oder telefonisch durchgeführt werden. Der Erfolg steigt mit der Zahl der Sitzungen.
Der Raucher muss sein Rauchverhalten analysieren und lernen, Gewohnheiten abzulegen und Versuchungen zu erkennen.
In der Verhaltenstherapie sollen Strategien zur Bewältigung von Stress und Versuchung, das Management der Entzugssymptomatik und Maßnahmen zur Rückfallsprophylaxe entwickelt werden. Auch der Umgang mit möglichen oder wahrscheinlichen Risikosituationen soll besprochen und trainiert werden. Ebenso gilt es, die Gewohnheit des Rauchens zu beherrschen. Es soll eine Entkoppelung bestimmter Situationen vom Rauchen stattfinden. Dazu dienen Raucherprotokolle mit der Analyse von Rauchsituationen und die Selbstkontrolle.

Medikamentöse  Nikotinersatztherapie (NET) 
Die Nikotinersatztherapie ist eine alternative Methode zur Aufnahme von Nikotin, ohne Tabak zu rauchen. Obwohl die Pharmakokinetik der erhältlichen Produkte variiert, setzt kein Präparat so rasch Nikotin in die Zirkulation frei wie das Inhalieren beim Zigarettenrauchen. Im Vergleich zum Rauchen werden durch die Nikotinersatztherapie niedrigere Nikotinspiegel aufgebaut.
Die Einnahme von Nikotin vermindert in den ersten Monaten der Raucherentwöhnung die Entzugserscheinungen. Dadurch wird dem Betroffenen die Bewältigung der psychologischen und verhaltenstherapeutischen Aspekte des Rauchens erleichtert. Die Dosis des Nikotinersatzpräperates wird parallel mit dem Rückgang der Entzugssymptome stufenweise reduziert (über zwei bis sechs Wochen).  Die Anfangsdosis des Nikotinersatzpräparates sollte jener Nikotindosis entsprechen, die zuletzt beim Zigarettenrauchen pro Tag aufgenommen wurde. Eine Metaanalyse aus 53 Studien (Silagy 1994) mit insgesamt 17.703 Studienteilnehmern hat die Verdoppelung des Langzeiterfolges durch die Nikotinersatztherapie gezeigt. In einer von Hajek P. et al. (Arch. Intern. Med. 1999; 159: 203-8) durchgeführten randomisierten, kontrollierten Studie wurden die vier Formen der Nikotinersatztherapie direkt miteinander verglichen. Das Ergebnis in der zwölften Woche des Follow-up war für alle Produkte gleich. Hinsichtlich der Compliance zeigten sich jedoch Unterschiede. Sie war beim Pflaster am höchsten, am zweithöchsten beim Kaugummi und am niedrigsten beim Inhaler und beim Nasenspray.  Nikotinersatzpräparate können miteinander kombiniert werden. Einige Studien zeigen höhere Erfolgsraten bei Kombinationstherapie als bei Nikotinersatz-Monotherapie.  Obwohl Nikotin Auswirkungen auf den kardialen Output hat, gibt es für die NET keine Kontraindikation bei Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen und stabiler Angina pectoris. (Anmerkung der Redaktion: Kontraindikationen der NET sind instabile Angina pectoris, schwere Herzrhythmusstörungen, frischer Herzinfarkt, akuter Schlaganfall, aber auch ein Alter unter 18 Jahren sowie Schwangerschaft und Stillzeit).

Pflaster: Die Wirkung tritt nach zwei bis vier Stunden ein. Über 16–24 Stunden wird eine fixe Nikotindosis abgegeben. Das Pflaster soll nach 16–24 Stunden gewechselt werden. Das neue Pflaster soll an anderer Stelle aufgebracht werden. Kontraindikation für das Nikotinpflaster sind Pflasterunverträglichkeit und eventuelle Hauterkrankungen.  Nichtraucher sollten kein Nikotin erhalten und empfinden die Wirkung meist auch negativ.
Die anderen Produkte haben einen schnelleren Wirkungseintritt und einen kürzere Wirkdauer und dienen dazu, den Nikotinspiegel rascher an den individuellen Bedarf anzupassen.
Kaugummi: Der Wirkungseintritt erfolgt nach ungefähr 20 Minuten. Der Kaugummi soll gekaut werden, bis sich ein intensiver Geschmack entwickelt. Danach soll er in der Backentasche ruhen, bis der Geschmack nachlässt, um dann erneut gekaut zu werden. Mögliche Nebenwirkungen sind Irritationen der Mundschleimhaut, Dyspepsie und Singultus. Als Dosierungsrichtlinie wird etwa ein Stück pro Stunde empfohlen. (Anmerkung der Redaktion: gleichzeitig sollten Kaffee und saure Getränke vermieden werden, welche die Aufnahme behindern. Bei längerer Behandlungsdauer kann Abhängigkeit entstehen. Gelegenheitsraucher brauchen keinen Nikotinersatz oder höchstens 2mg als Kaugummi im Bedarf).
Inhaler: Beginn der Wirkung nach etwa 20 Minuten. Durch das Ansaugen der Luft wird Nikotin aus der Kunststoffschicht freigesetzt und gelangt über die Mundschleimhaut in den Blutkreislauf. Nebenwirkungen sind Mund- und Rachenirritationen.
Mikrotabs: Dabei handelt es sich um Sublingualtabletten, die unter die Zunge gelegt werden, wo sie sich langsam (innerhalb von 30 Minuten) auflösen und Nikotin freisetzen. Sie dürfen weder geschluckt noch gekaut werden. Nebenwirkungen: Singultus, Beschwerden des Magen-Darm-Traktes. Als Dosierungsrichtlinie gilt etwa ein Tab pro Stunde.
Mint-Lutschtabletten dürfen ebenfalls nicht gekaut oder geschluckt, sondern nur gelutscht werden.  Sie lassen sich (wie Mikrotabs und Kaugummi) auch mit Nikotinpflaster kombinieren.
Nasalspray: In jedes Nasenloch wird ein Sprühstoß abgegeben. Es darf nicht aufgeschnupft werden, da es sonst zu übermäßigem Niesreiz und tränenden Augen kommt. Mit einem Gipfel des Blut-Nikotin-Spiegels innerhalb von 5–10 Minuten kommt der Nasalspray der Nikotinaufnahme durch Zigarettenrauchen am nächsten. Auch der Mundspray wird rasch aufgenommen.

Bupropionhydrochlorid
Bupropionhydrochlorid (Zyban, Wellbutrin®) ist ein selektiver Dopamin- und Noradrenalinwiederaufnahmehemmer. Es führt einerseits durch Erhöhung des Dopaminspiegels im mesolimbischen System (Belohnungseffekt) zu einer Verminderung des Craving und andererseits über die Beeinflussung noradrenerger Neurone zu einer Verringerung der Entzugssymptomatik. Der exakte Wirkungsmechanismus ist allerdings nicht bekannt. In einer randomisierten, placebokontrollierten Studie von Jorenby D. et al. (NEJM 1999; 340: 685–91) zeigte sich unter Bupropion allein und in Kombination mit dem Nikotinpflaster eine wesentlich höhere Entwöhnungsrate nach einem Jahr (35,5%) als unter Placebo oder unter dem Nikotinpflaster allein.
Zyban® 150mg wird nach einer einwöchigen Phase einmal täglich und dann für weitere sieben Wochen zweimal täglich eingenommen.
Wechselwirkungen: Zu beachten ist, dass Bupropionhydrochlorid über CYP2B6 metabolisiert wird. Deshalb wird die Substanz bei Einnahme von Orphenadrin, Cyclophosphamid, Isophosphamid langsamer abgebaut.  Bupropion und Hydroxybupropion hemmen CYP2D6 und führen zu einem verlangsamten Metabolismus von einigen Beta-Blockern (Beloc®), Antiarrhythmika (Rytmonorma®, Aristocor®), Antidepressiva (Tofranil®, Pertofran®, Seroxat®) und Antipsychotika (Melleril®). Gegenmaßnahme ist die Dosisreduktion dieser Medikamente.
Kontraindikationen sind ein Alter unter 18 Jahren, Anfallsleiden bzw. anamnestisch bekannte Neigung zu Krampfanfällen, bestehende oder anamnestisch bekannte Bulimie oder Anorexia nervosa, schwere Leberzirrhose und die Verwendung von MAO-Hemmern innerhalb der letzten 14 Tage sowie manisch-depressive Psychosen.
Warnhinweise: Vorsicht ist geboten bei zu Anfällen prädisponierenden Faktoren (Schädeltrauma, ZNS-Tumor) beziehungsweise bei klinischen Situationen, die mit einem erhöhten Anfallsrisiko verbunden sind. Die Sicherheit für die Schwangerschaft/Stillperiode ist nicht belegt. Die Substanz soll in diesen Situationen nicht angewendet werden. Bupropion und seine Metaboliten gehen in die Muttermilch über. Bupropion kann wie andere ZNS-aktive Arzneimittel die Fähigkeit beeinflussen, Tätigkeiten auszuüben, die Urteilsvermögen oder motorische und kognitive Geschicklichkeit erfordern. Patienten sollen, bevor sie ein Fahrzeug lenken oder eine Maschine bedienen, abklären, wie sie auf Zyban® reagieren.

Die Österr. Ges. f. Pneumologie hat einen Konsensus veröffentlicht: Wien. Klin. Wochenschr. (2005)117[Suppl.2]: 1-18 und Wien. Klin. Wochenschr.(2011) 123:1-17.

Nach der Auswertung von 123 Studien wurden folgende 11 Schlüsse gezogen (Cochrane Library):

1. Alle derzeit auf dem Markt befindlichen Nikotinersatzprodukte (Kaugummi, Pflaster, Nasalspray, Inhaler und Sublingualtablette) sind wirksamer Bestandteil von Strategien zur Nikotinkarenz. Sie erhöhen die Chance auf einen Langzeiterfolg um das anderthalb bis zweifache – unabhängig von der weiteren unterstützenden Therapie. Die NRT sollte bevorzugt bei stark süchtigen Rauchern eingesetzt werden, die für den Nikotinverzicht ausreichend motiviert sind (was durch ihre Anfrage nach Hilfe beim Arzt ausreichend belegt ist). Bei Rauchern mit einem Konsum von weniger als zehn bis 15 Zigaretten pro Tag konnte nur wenig Evidenz für die Wirksamkeit einer NRT gefunden werden.
2. Die Wahl der geeigneten Darreichungsform sollte sich nach den Wünschen des Patienten sowie nach der Verträglichkeit richten und Kostenüberlegungen mit einschließen.
3. Acht Wochen Therapie mit dem Pflaster sind genauso wirksam wie längere Anwendung und es gibt keine Evidenz dafür, dass ausschleichende Dosierungen besser sind als abruptes Absetzen. Das Pflaster nur während des Tages zu tragen, ist ebenso effektiv wie das Tragen über 24 Stunden.
4. Bei der Verwendung eines Kaugummis kann die Dosis vom Patienten frei gewählt werden. Stark abhängigen Raucher sollte statt der 2mg- die 4mg-Dosierung empfohlen werden.
5. Es gibt einen kleinen Benefit, wenn das Nikotinpflaster in Kombination mit einer Form des Nikotinersatzes gegeben wird, die eine freie (Selbst-)Dosierung ermöglicht. Die Kombinationstherapie kommt vor allem für Patienten infrage, die mit nur einer NRT keinen Erfolg hatten.
6. Die Wirksamkeit der NRT scheint von der Intensität der begleitenden therapeutischen Maßnahmen unabhängig zu sein. Obwohl durch intensivere Betreuung die Wahrscheinlichkeit der Nikotinkarenz steigt, ist sie nicht essentiell für das Gelingen der NRT.
7. Bei stark abhängigen Rauchern oder solchen, die bei Nikotinpflastern in der höchsten Standarddosierung von 22mg pro 24h unter starkem Verlangen und Entzugserscheinungen gelitten haben, kann die Gabe von noch höheren Dosierungen (mehrere Pflaster) sinnvoll sein.
8. Auch bei Rauchern, die beim ersten Versuch mit einer NRT gescheitert sind, lohnt sich ein weiterer Versuch.
9. Nikotinpflaster waren in einer Studie weniger effektiv als Bupropion. Auch die Kombination beider Medikamente war Bupropion als Monotherapie nicht überlegen.
10. Die NRT erhöht bei Rauchern mit Herz-Kreislauferkrankungen in der Anamnese nicht das kardiovaskuläre Risiko.
11. Es solle nicht der Eindruck erweckt werden, dass NRT-Produkte die Zauberwaffe zum Sieg über die Nikotinabhängigkeit darstellen. Süchtiges Verhalten ist ein komplexes Problem, das zusätzliche Hilfestellungen benötigt, um es zu überwinden. 

Cochrane Berichte empfehlen eine Kombination von psychologischer und medikamentöser Therapie (z.B. Nikotinpflaster plus -kaugummi), wobei auf die Kosteneffizienz hingewiesen wird. Aber nicht jeder Raucher braucht Medikamente und der Arzt sollte vor der Verschreibung von Nikotinersatz den Grad der Nikotinabhängigkeit und die Ursache des Misslingens früherer Aufhörversuche explorieren. Studien zu einzelnen Medikamenten überschätzen deren Wirkung in der Allgemeinbevölkerung, weil sie nicht berücksichtigen, dass die meisten erfolgreichen Exraucher ohne medikamentöse Unterstützung aufgehört haben. Eine Kombination von Bupropion mit NRT bringt keine Vorteile gegenüber der Einzeltherapie. Jedenfalls ist zu bedenken, dass sowohl die Tabakindustrie wie die Pharma-Industrie ein Geschäftsinteresse an einer Prolongierung der Nikotinabhängigkeit haben und dass der Erfolg einer Nikotinersatztherapie nur in Studien gezeigt wurde, die mit der Wirklichkeit in der Allgemeinbevölkerung wenig gemein haben. Nur bei Kombination von NRT mit anderen Maßnahmen (z.B. den Interventionen in New York auf Basis strenger Nichtraucherschutzgesetze) wurden auch auf Bevölkerungsebene positive Effekte gesehen. Trotzdem ist ein Ausschleichen aus der Nikotinsucht eher mit NRT zu empfehlen als mit E-Zigaretten (Angaben zur Nikotindosis und Begleitstoffen unverlässlich) oder gar mit Tabakprodukten zum Rauchen (schädlichste Form der Nikotinzufuhr). Allerdings sollte auch in Tabakzigaretten das Nikotin begrenzt werden. Eine langdauernde Nikotinzufuhr ist in jeder Form schädlich, da Nikotin das Krebswachstum fördert und im Stoffwechsel in noch gefährlichere Nitrosamine umgewandelt werden kann. Nikotinersatz ist in der Schwangerschaft kontraindiziert, erhöht die Abstinenzrate nicht, hat keine positive Wirkung auf das Geburtsgewicht, kann beim Kind zu ADHD führen und bei Schwangeren den diastolischen Blutdruck erhöhen. Dagegen hat Beratung und Motivation in der Schwangerschaft nur positive Wirkungen. Nikotinersatztherapie sollte nicht ohne Rauchstopp und wegen des Krebsrisikos nur begrenzte Zeit durchgeführt werden. Das Risiko, ein noch schlummerndes Raucherkarzinom durch Nikotinzufuhr über mehr als 3 Monate aufzuwecken, muss vom Arzt gegen das Rückfallrisikos des Rauchers abgewogen werden. In der Regel wird er sich für einen Therapiewechsel entscheiden. 

Gesundheitspolitisch war es ein Fehler, Nikotinpräparate außerhalb von Apotheken und ohne Rezept abzugeben. Dieser Fehler rächt sich, indem die Tabakindustrie in diesen Markt einsteigt: nicht um die Menschen vom Nikotin zu entwöhnen, sondern um ihren Ausstieg aus der Nikotinsucht zu vereiteln oder um neue Kunden damit nikotinabhängig zu machen, die bisher noch nicht zum Rauchen verführt werden konnten. Die einzige Methode, die das Raucherrisiko verlässlich reduziert, ist der Rauchstopp und nicht der Konsum weniger schädlicher Nikotinprodukte ("harm reduction"). Ob eine gesetzlich verordnete Reduzierung des Nikotingehaltes von Zigaretten beim Aufhören hilft oder eher zu kompenatorischen Rauchen führt, wird das Experiment der FDA in den USA zeigen.

Vareniclin (Champix^®, ein partieller Nikotinagonist , bindet wie Nikotin an Rezeptoren auf der Zelloberfläche und im endoplasmatischen Reticulum) ist spezifischer (α4β2-Rezeptor) und besser wirksam als NRT, aber etwas teurer (Tagesdosis kostet etwa so viel wie eine Schachtel Zigaretten). Seit 2013 wird es in der Schweiz stark abhängigen Rauchern ab 18 Jahren für 12 Wochen von der Krankenkasse bezahlt. Entzugssymptome, Rauchverlangen und -belohnung werden gemindert und bei einem Rückfall während der Einnahme von Vareniclin schmecken die Zigaretten nicht mehr. In klinischen Studien schafften 44 Prozent der Teilnehmer bei zwölfwöchiger Therapie mit gleichzeitiger psychologischer Betreuung den Absprung von der Zigarette. Nach einem Jahr waren noch 22 Prozent abstinent. Über ein Drittel war nach einem halben Jahr noch rauchfrei, wenn Vareniclin mit Telefon- oder Internetberatung kombiniert wurde und nach einem Jahr 43% bei Kombination mit Verhaltenstherapie. Dagegen erhöhte der zusätzliche Nikotinersatz die Wirksamkeit nicht. Erforderlichenfalls kann aber die Behandlungsdauer von 12 Wochen auf 24 Wochen verlängert werden. Die Dosisvon 2 x 1 mg pro Tag muss nur bei schwerer Niereninsuffizienz auf die Hälfte reduziert werden. Bei (meist nur vorübergehender) Übelkeit wird 4 x 0,5 mg besser vertragen. Stark Nikotinabhängigen, die trotz Vareniclin noch Entzugserscheinungen haben, aber keine Übelkeit, kann 3 x 1 mg verschrieben werden. Vareniclin wurde auch Patienten mit stabilen Herzkreislauferkrankungen mit Erfolg gegeben. Als Nebenwirkungen wurden unter anderem Übelkeit, Kopfschmerzen, Schlafstörungen, Depressionen, Schwindel oder Rückenbeschwerden beschrieben. Nebenwirkungen auf Bluthochdruck, Durchblutungs- und Herzrhythmusstörungen und bei einzelnen Patienten eine erhöhte Suizidgefahr wurden vermutet. Deshalb ist eine genaue Anamnese (Depression, Angst, Suicidgedanken) vor der Verschreibung zu empfehlen. Ohne wirksame antidepressive Medikation war Vareniclin bei Depression und besonders bei Suizidgedanken bisher kontraindiziert. Depressionen und andere psychiatrische Erkrankungen wurden unter Vareniclin nicht häufiger beobachtet als unter Bupropion oder bei anderen Nikotinentzugstherapien und neuere Studien und eine Metaanalyse gaben Entwarnung, ebenso eine große, bevölkerungsbezogene Kohortenstudie. Auch neuropsychiatrische Aufnahmen waren nach Vareniclinbehandlung nicht häufiger als davor. Trotzdem ist vor Verschreibung von Vareniclin (Champix^®), Bupropion (Wellbutrin^®, Zyban^®) und ihrer Kombination eine sorgfältige Anamnese erforderlich, schon deshalb, weil Raucher an und für sich mehr psychiatrische Krankheiten und höhere Suicidraten haben und Depression mit höheren Raucherraten und Misserfolgen bei Rauchstoppversuchen assoziiert ist. Sowohl Vareniclin wie Bupropion soll bei bestimmten Symptomen abgesetzt werden. Aber auch bei Depressiven lassen sich durch eine Kombination von Psychotherapie und Vareniclin (bzw. eine Kombination von Medikamenten wie Antidepressiva, Vareniclin und Bupropion) Erfolgsraten über 70% erzielen. Für Frauen mit Gewichtsproblemen bzw. -besorgnis ist Vareniclin empfehlenswert, wenn es mit Ernährungsberatung kombiniert wird. Beim Auftreten abnormer Träume kann die zweite Tagesdosis schon nach dem Mittagessen eingenommen werden. Bei Patienten mit Schizophrenie haben sich Vareniclin und Bupropion bewährt. Psychiatrische Patienten profitieren vom Rauchstopp trotz Gewichtszunahme. Neuropsychiatrische Hospitalisierungen traten unter Vareniclin nicht häufiger auf als bei Nikotinersatztherapie. Insgesamt waren neuropsychiatrische Störungen unter Vareniclin sogar seltener als unter Nikotinersatztherapie und Suizide nicht häufiger. Im Tierversuch hatte auch der α3β4-Rezeptor für die kombinierte Alkohol- und Nikotinsucht Bedeutung. Erste Studien bei Alkoholikern sind ermutigend. Andere partielle α4β2-Agonisten wie Cytisin (Tabex^®) oder Dianiclin waren als Entwöhnungshilfe weniger wirksam als Vareniclin. Bei Herzkranken sei Vorsicht geboten, meinten kanadische Autoren, was von einer größeren Metastudie aber in Frage gestellt und später verneint wurde. Jedenfalls überwiegen die Vorteile von Vareniclin das Risiko. Bei Herzinfarktpatienten sollte  n i c h t  dem Bupropion der Vorzug gegeben werden, sondern eine entsprechende Rehabilitation mit Psychotherapie und Vareniclin kombiniert werden. Nach Rückfällen ist keine Dosiserhöhung, sondern eine bessere Motivation und psychologische Begleitung zu empfehlen. Im Vergleich zu Nikotinersatz bekamen Raucher unter Therapie mit Vareniclin seltener Herzkrankheiten, Insulte und Depressionen und machten seltener Suizidversuche. Zwischen Patienten mit Vareniclin- oder Nikotinpflaster-Therapie bestand kein Unterschied bei Hospitalisierungen wegen psychiatrischer Erkrankungen. Möglicherweise sind kardiovaskuläre Ereignisse am Beginn einer Tabakentwöhnung (so wie am Beginn eines Urlaubs) häufiger, doch der Zusammenhang mit dem Beginn der Einnahme von Vareniclin muss deshalb nicht kausal sein. Raucher, die nach einem akuten Koronarsyndrom Vareniclin bekamen, waren nach einem Jahr zu 40% abstinent (die Placebogruppe nur zu 29%) und hatten nicht häufiger kardiale Komplikationen. Jugendliche brauchen Motivation und kein Medikament, kein NRT und auch nicht Vareniclin, für das keine Wirksamkeit unter einem Alter von ca. 16 Jahren nachgewiesen ist. Das koreanische Genericum "Nocotine" von Hanmi ist ein Vareniclin auf Oxalatbasis. 

NRT und Bupropion sollen nach Industrieangaben die Erfolgsraten "verdoppeln", Vareniclin "fast verdreifachen", aber tatsächlich ist für Vareniclin nur eine 2,3-fach und für NRT nur eine 1,6-fach bessere Wirkung als Placebo nachgewiesen und in bevölkerungsbezogenen Studien gar keine für NRT und Vareniclin steigerte die Erfolgsrate von 6,2% auf 10%. Die anderen Studien verglichen nur 2 Gruppen: Raucher, die ein Medikament wollten und es bekamen mit Rauchern, die ein Medikament wollten und es nicht bekamen. Studienteilnehmer wurden sorgfältig ausgewählt und blieben oft nur deshalb in der Studie, weil sie dafür bezahlt und regelmäßig motiviert wurden. Das ist auf die Allgemeinbevölkerung nicht übertragbar. Außerdem zeigte sich, dass ca. 90% der "erfolgreichen" Studienteilnehmer ohne besondere Motivation wieder rückfällig wurden. Nikotinersatz hat gegenüber Placebo nur Langzeit-Erfolgsraten von 6% (Erhöhung der Abstinenz von 10 auf 16%), ist bei 84% der Raucher völlig unwirksam, ist auch in der Allgemeinbevölkerung unwirksam, wenn es auf dem freien Markt abgegeben wird und hat eine Reihe unerwünschter Nebenwirkungen, wie z.B. beim Kaugummi die Bildung von krebsfördernden Nitrosaminen. Auch bei Verwendung von Nikotinpflaster sollte vorsorglich Vitamin C zugeführt werden, um die Bildung von Karzinogenen zu verhindern. Die Herzfrequenz normalisiert sich rascher ohne Nikotin. Neben der Gebrauchsinformation sollten dazu auch Internetforen gelesen werden, wo z.B. Haarausfall bei längerer Einnahme angegeben ist. Grundsätzlich ist die Medikation ohne ärztliche Begleitung problematisch, ohne fachliche Beratung überhaupt abzulehnen und sollte nicht subventioniert werden. Ergebnisse von Cochrane Reviews zu Nikotinersatz wurden für multiple Bias nicht entsprechend korrigiert und sind daher anzuzweifeln. Seit die Tabakindustrie erkannte, dass NRT ihr Geschäft nicht stört (u.a. weil es viele Raucher verwenden, ohne mit dem Rauchen aufzuhören), vertreibt sie selbst NRT. Vareniclin hat zwar kurzzeitig höhere Erfolgsraten als Nikotinersatz und Bupropion, hat aber diese Mittel in der Bevölkerung bisher nur verdrängt, ohne die Aufhörraten wesentlich zu erhöhen. Angebliche Erfolge von E-Zigaretten bei der Tabakentwöhnung wurden von methodisch schwachen Studien mit zu kurzen Beobachtungszeiten behauptet, während seriöse und industrieunabhängige Studien keine Erfolge bzw. sogar Misserfolge zeigten.

Die wenigsten sogenannten "Doppelblindstudien" überprüften die Einhaltung der Blindbedingungen bzw. versäumten entsprechende Korrekturen, sodass NRT-Wirkungen meist nicht sicher von Placebowirkungen unterscheidbar sind. Ähnliches gilt für Bupropion (Wellbutrin^®, Zyban^®), das allerdings gegenüber NRT den Vorteil hat, nur auf Rezept abgegeben zu werden und die Nikotinsucht nicht aufrechtzuerhalten. Dafür beträgt das Risiko eines Grand Mal Anfalles - auch bei Beachtung der Kontraindikationen- immerhin ein Promille. Im Bereich des Nucleus accumbens scheint die synaptische Dopaminkonzentration nach 8-wöchiger Therapie mit Bupropion, Placebo, Psycho- oder Gruppentherapie gleich stark abzunehmen, doch sind Suchtmechanismen nur teilweise aufgeklärt. Krebsfördernde Wirkungen des Nikotins und die endogene Bildung karzinogener Nitrosamine aus "Nikotinersatzpräparaten" sind in ihrer Bedeutung für die Praxis umstritten, aber jedenfalls ist Nikotin ein Suchtgift und der Ausdruck NRT ist nur dann gerechtfertigt, wenn Nikotin nur begrenzte Zeit während des Tabakentzugs eingenommen wird. Dagegen ist die Einnahme von Nikotinpräparaten ohne Einstellung des Rauchens gefährlich. Auch bei Intensivpatienten sollte lieber auf Nikotinpräparate verzichtet werden. Kontraindiziert ist Nikotin auch bei instabiler oder sich verschlechtender Angina pectoris, starken Herzrhythmusstörungen sowie unmittelbar nach einem Myokardinfarkt oder Insult. In der Schwangerschaft ist Nikotin  wegen seiner Wirkung auf Lunge und Gehirn des Ungeborenen kontraindiziert. Weiters sollte Nikotin während einer Krebstherapie vermieden werden, da es das Krebswachstum fördert. Bei längerer Einnahme als 3 Monate ist das Risiko einer Abhängigkeit gegeben. Gelegentlich kann aber ein langsames Ausschleichen (Dosisreduktion) nötig sein. Wirksamer als Kaugummi und andere orale Nikotinpräparate ist Nikotinpflaster, das auch nur in 2% zur Abhängigkeit führt, während bei oralen Nikotinpräparaten das Risiko, dass die Nikotinsucht aufrechterhalten ca. 7-9% und beim Nasenspray ca. 13% beträgt. Das Risiko, sowohl von Tabak- als auch von Nikotinprodukten abhängig zu bleiben, dürfte bei der E-Zigarette am höchsten sein. Abzulehnen ist auch Oraltabak (Lutschtabak und Kautabak), weil er Karzinogene enthält und Herzkreislauferkrankungen fördert. Während der Lungenkrebsbehandlung kann NRT die Wirkung der Chemotherapie blockieren.

Bei starken Rauchern mit einer anamnestischen Depression sollten vorsorglich Antidepressiva beim Entzug verschrieben werden. Auch Bupropion hat eine antidepressive Wirkung. MAO-Blocker werden diskutiert, sind aber für diese Indikation noch nicht erprobt. Auch bei Depressiven muss die Gesprächstherapie die Basis bleiben und kann durch Pharmaka nur unterstützt werden. Für alle psychischen Erkrankungen gilt, dass ein Rauchstopp den Patienten hilft und ihr Erkrankungs- und Sterberisiko reduziert, aber jedenfalls ärztlich begleitet werden sollte.

Andere Pharmaka können auch helfen, besonder solche, die am (α4)3(β2)2 nAChR wirken. Sie sind z.T. sogar billiger als Zigaretten, wie der wiederentdeckte, billige und gut wirksame, partielle α4β2-Agonist Cytisin (Tabex^®), der erfolgreicher ist als NRT, weiters das Antidepressivum Nortriptylin und Reboxetin (blockieren Wiederaufnahme von Noradrenalin), der Serotoninrezeptor-Partialagonist Psilocybin, Rimonabant (Acomplia^®, Cannabinoid-1-Rezeptor-Antagonist, appetithemmend, verschlechternd auf Depressionen, Angststörungen), Naltrexon (bei Frauen appetithemmend), das Antiparkinsonmittel L-Deprenyl (Selegin, ein MAO-B-Inhibitor und -wie Bromocriptin- ein Dopaminagonist), L-Cystein (Monoaminoxidasehemmer), N-Acetylcystein und Varenidin (Modulatoren des nACh-Rezeptors), Mecamylamin (Antagonist des nACh-Rezeptors), Clonidin (für Hypertoniker),  Meclobemid und Selegilin (Mao-Blocker), Methoxsalen (Psoriasismittel, das Nikotinabbau hemmt), verschiedene Tabakderivate (z.B. Solanosol), Enzyme (die Nikotin abbauen) oder Vaccine (die das Eindringen von Nikotin ins Gehirn verhindern) sind erst in Erprobung (Tierversuche). Haluzinogene wie Psilocybin wurden erst an wenigen Rauchern erprobt. Galantamin (ein Cholinesterasehemmer zur Alzheimerbehandlung) wurde an Rauchern bisher nur kurzzeitig versucht. Von einigen potentiellen Hilfsmitteln wie Orexin (Hypocretin) liegen bislang nur Tierversuche vor. Von anderen ist wegen ernster Nebenwirkungen abzuraten. Das Wechselspiel von Nikotin und anderer (zum Teil von der Zigarettenindustrie manipulierter) Inhaltsstoffe des Tabakrauches ist nur zum Teil geklärt. Gegen Entzugssymptome wurden auch schon Atropin, Scopolamin und Chlorpromacin eingesetzt, allerdings mit zweifelhaftem Erfolg, ebenso Haluzinogene wie Psilocybin. Hilfsmittel mit Placebowirkung sind Homöopathie, Ohrakupunktur, Nahrungsergänzung, Yoga, Meditation, etc. Spezielle Tipps für Alkoholiker. Die im Gehirn für die Sucht verantwortlichen Vorgänge sind nur z.T. erforscht. Aversions- und Schlaftherapien sind erst in experimenteller Erprobung. Als falsch hat sich die Annahme herausgestellt, dass mit den Fortschritten der Tabakkontrolle die Raucherzahl zwar abnimmt, aber stark abhängige Raucher überbleiben, die besonders intensive Therapien brauchen: Die stark Abhängigen nahmen in Europa mit der Raucherquote ab und sind in Ländern mit hoher Raucherquote häufiger.

Die Ärzteinitiative empfiehlt keine alternativen Mittel, die ohne das Ziel einer Abstinenz von Zigaretten und anderen Rauchwaren beworben werden. Elektronische Zigaretten (Ecigs) und Heated Tobacco (HTPs) wurden nicht als Entwöhnungshilfe entwickelt. Ecigs wurden aber als Arzneimittel eingestuft, wobei der Handel mit Arzneimitteln illegal ist, solange ihre Wirksamkeit und die unerwünschten Nebenwirkungen nicht getestet wurden. E-Zigaretten brauchen Regulierung. In USA hätte man sich EVALI durch ein Zulassungsverfahren für E-Zigaretten erspart, statt gleich alles auf den freien Markt zu bringen. Weltweit gibt es unterschiedliche Regulierungen. Völlig unverständlich ist, dass nach Arzneimittelgesetz geprüfte Mittel Werbebeschränkungen unterliegen, während in manchen Ländern für Produkte der Tabakindustrie geworben werden darf, obwohl ihre Additive oft unbekannt sind, ihr Nikotingehalt unverlässlich und ihre Wirkung als Entwöhnungshilfe von der Tabakzigarette fraglich ist. Sogenannte "offene Systeme" lassen sich kaum regulieren. In USA wurde unter Obama für E-Zigaretten, die als Entwöhnungshilfe vom Tabak verkauft werden, ein Zulassungsverfahren als Arzneimittel vorgesehen, das seit Trump nicht mehr verfolgt wurde, obwohl neue Reviews die Bedenken erhärten. Nur 13% der 18-35-Jährigen verwenden E-Zigaretten in der Absicht, ihren Tabakkonsum zu stoppen und das in der Regel ohne Erfolg. Zwar wurden die geringen Erfolgsraten der Nikotinersatztherapie durch E-Zigaretten übertroffen, aber 4 von 5 der nach einem Jahr Tabakabstinenten blieben von der E-Zigarette und damit vom Nikotin abhängig. Durch abwechselnde Verwendung mit Tabakzigaretten steigt das Risiko sogar. In Australien, Brasilien, Canada, Singapur und Thailand sind nikotinhältige E-Zigaretten bereits verboten. In England werden leider noch 5 Mythen über E-Zigaretten verbreitet (was dem Land langfristig schaden wird): Keine Hilfe beim Nikotinstopp bewiesen. Die Risikoreduktion der wenigen Raucher, die dauerhaft auf E-Zigaretten wechseln, wird weit übertroffen durch neue Nikotinsüchtige, die unter Nichtrauchern mittels E-Zigaretten rekrutiert werden und in der Folge zu Tabakzigaretten wechseln, sowie durch Exraucher, die über E-Zigaretten rückfällig werden und Raucher, die vom Tabak nicht loskommen, weil sie E-Zigaretten einer wirksameren Rauchertherapie vorziehen. Schon die Werbung für E-Zigaretten zielt auf abwechselnden Gebrauch mit Tabakzigaretten ab: "Genießen Sie Nikotin überall und jederzeit, auch dort wo das Rauchen verboten ist". Dass E-Zigaretten (trotz ihrer unverlässlichen Nikotindosierung) jetzt wieder von den selben Personen propagiert werden, die zuvor für Nikotin der Pharmaindustrie warben, ist weniger verwunderlich als die in England generell unkritische Haltung gegenüber Nikotin, der sich nicht nur Konsulenten der ECITA (Electronic Cigarette Industry Trade Association, sondern auch John Newton, Ann McNeill und Linda Bauld anschlossen. In der Schweiz verharmlosen Jean-Francois Etter and Thomas Zeltner das Nikotin.  Dagegen warnen Kinderärzte und Wissenschaftler, die über Wirkungen des Nikotins auf Ungeborene, Kinder und Jugendliche Bescheid wissen, sowie über seine krebsfördernden und kardiovaskulären Wirkungen. 
Chemische Reaktionsprodukte  aus Propylenglykol und Aromen entstehen schon in den Fluids und noch mehr beim Erhitzen und Zerstäuben. Im Aerosol der über Internet erhältlichen E-Zigaretten wurden hunderte 
Chemikalien, Nikotin und andere Tabakalkaloide, andere Gifte wie Diacetyl, Karzinogene  (Nitrosamine, Formaldehyd, Benzol, Acrolein, Ni, Cr) und andere toxische Schwermetalle nachgewiesen, z.T. in Form von Nanopartikeln. Metalle werden im Harn ausgeschieden, wobei die Strontiumbelastung höher als bei Tabakzigaretten und die Zinkbelastung mit oxidativen DNA-Schäden korreliert war. Die Mundflora wird geschädigt, sodass Zahnfleischentzündungen entstehen können. Speichelanalysen zeigten eine ähnliche Immunantwort wie auf Tabakrauch und Bronchoskopien ergaben Schädigungen des Bronchialepithels, in dem der Ionentransport behindert wird und Proteasen freigesetzt werden, die bei der Emphysembildung eine Rolle spielen. Gesundheitsrisken der E-Zigarette sind insgesamt deutlich geringer als die der Tabakzigarette, aber im Vergleich zu sauberer Luft doch beträchtlich, was vor allem am Nikotin, an den Aromen und den feinen bis ultrafeinen Partikeln und Reizstoffen liegt. Experimentell sind bei Nichtrauchern durch die Aerosole von Propylenglykol und Glyzerin Zunahmen von Entzündungszellen (Lymphozyten, Makrophagen) und Zytokinen (IL-8, IL-13, and TNF-α) in der BAL nachgewiesen. Tierversuche zeigten Störungen der Mikrozirkulation, der Selbstreinigung der Atemwege , der Reparaturmechanismen und Lungenveränderungen Richtung COPD ähnlich wie durch Tabakrauch, Embryotoxizität, DNA-Schädigung in Lunge, Harnblase und Herz, Beeinträchtigung der DNA-Reparatur und Krebs in der Lunge von Mäusen und in der Blase Vorstufen von Krebs. Auch im Blut von "Dampfern" fanden sich vergleichbare epigenetische Veränderungen wie im Blut von Rauchern, die ein Krebsrisiko anzeigen. Nikotinhältige Aerosole schädigen Makrophagen und Lungenepithelzellen. Die Aromastoffe nikotinfreier E-Zigaretten verursachen Sauerstoffradikale, eine inflammatorische Reaktion der Monozyten und gefährden Asthmatiker. Zimt stört die Reinigung der Atemwege. Die Inhalationstoxizität tausender Aromen und ihrer inflammatorischen Reaktionsprodukte (z.B. Acetale) ist noch gar nicht geprüft. Entzündungsmarker wie CRP sind im Blut von Dampfern erhöht. Experimentell zeigten sich an menschlichen Zellen und an Mäusen eine Schädigung der Lungen-Fresszellen, die Mikroben abwehren sowie ein Zusammenbruch der Lungen-Abwehr mit Lipidspeicherung in den Fresszellen, wie sie auch bei der akuten "Dampferkrankheit (EVALI)" mit Lungenversagen beobachtet wurde. Das klinische Bild ist so heterogen wie die Inhaltsstoffe von E-Zigaretten. Respiratorische Symptome sind bei Dampfern häufiger. Akute eosinophile Pneumonien traten sowohl nach Konsum von E-Zigaretten als auch nach erhitztem Tabak auf und ein Fall einer Methämoglobinvergiftung wurde mit Propylenglykol und Dimethylalanin bzw. Vanillin aus E-Zigaretten in Zusammenhang gebracht. Kardiovaskuläre Effekte von E-Zigaretten ähneln denen des Aktiv- und Passivrauchens. Nikotinhältige E-Zigaretten sind eigentlich Insektizidsprays und produzieren Ultrafeinstaub ähnlich wie konventionelle Zigaretten. Sie wurden seit 1990 von der Tabakindustrie als Ergänzung der Tabakzigarette entwickelt, um neue Kunden zu gewinnen, den Ausstieg aus der Nikotinsucht zu erschweren und Rauch- und Werbeverbote zu umgehen. E-Zigaretten stören in vitro die Phagocytose und im Tierversuch erhöhten sie die Infektionsanfälligkeit für Bakterien und Viren und unterhielten über Sauerstoffradikale eine Entzündung, die langfristig zu COPD führen könnte. Die Immunantwort der menschlichen Lunge auf E-Zigaretten ähnelt der auf Tabakzigaretten. Herzinfarkte und andere kardiovaskuläre Krankheiten sind ebenfalls bei oxidativem Stress zu erwarten, aber auch durch den Sympathicotonus, den das Nikotin verursacht. Endotheliale Dysfunktion und Versteifung der Arterien sind sowohl durch Tabakzigaretten wie durch E-Zigaretten zu beobachten, wobei Juul die Endothelfunktion so stark beeinträchtigt wie Marlboro. Ähnlich wie Tabakrauch stören E-Zigaretten das orale Mikrobiom. Zahnkaries, trockener Mund und Zahnfleischerkrankungen werden gefördert. In vitro sind außer inflammatorischen Reaktionen auf E-Zigaretten auch Aktivierungen von Blutplättchen (Gerinnung) nachgewiesen und im Tierversuch ähnliche Blutgerinnungserhöhung sowie Funktionsstörungen und Schädigung von Arterien und Haut wie durch Tabakrauch. Auch durch nikotinfreie E-Zigaretten kommt es zu einer Entzündungsreaktion in den Atemwegen und zur Epithelschädigung im Mund (ähnlich wie durch Tabakrauch) und in der Lunge, vermutlich durch Reizstoffe und freie Radikale im Aerosol (ROS ähnlich wie bei Tabakzigaretten) sowie durch bakterielle Toxine. Pneumokokken lagern sich leichter an Lungenzellen an. Die akuten Folgen für die Gefäßinnenwand (Vermehrung endothelialer Stammzellen) sind nach 10 Zügen aus einer E-Zigarette vergleichbar stark wie nach dem Rauchen einer Tabakzigarette. Auf das Atemwegsepithel wirken Aromen toxisch, besonders cremige Aromen in Fluids auf Glycerinbasis. Für den Herzmuskel erwiesen sich andere Aromen als toxisch. Endothelzellen von Arterien werden durch Aromen wie Vanille, Menthol, Zimt, Gewürznelken oder Popcorn funktionell beeinträchtigt. Auch Monozytenwerden geschädigt. Im Gehirn schädigen E-Zigaretten die Mitochondrien von Stammzellen (ähnlich wie Tabakrauch die Mitochondrien von Alveolarmakrophagen). Bei einem Nikotinpräparat aus der Apotheke ist eine schrittweise Reduktion der Nikotinzufuhr bis zum kompletten Ausstieg sinnvoll, aber e-Zigaretten mit reduziertem Nikotingehalt können durch kompensatorisches Rauchen das Risiko sogar erhöhen. Ein Gutachten des Pharmakologen Mayer empfahl voreilig  Ruyan als Entwöhnungshilfe, allerdings nur für erwachsene Raucher. Daraufhin wurde dieser Nikotinverdampfer gleich als Zigarettenersatz beworben als wäre Nikotin harmlos oder gar gesund. Dabei ist die Nikotinmenge in E-Zigaretten sehr unterschiedlich, die Dosisangabe unverlässlich und das Nikotin wird auch von Umstehenden eingeatmet (in ähnlicher Menge wie bei echten Zigaretten), ebenso Lösungsmittelaerosole wie Diaethylenglycol (reizt Schleimhäute und verengt die Atemwege), Nanopartikel, Carbonylverbindungen wie Formaldehyd (z.T. maskiert als Hemiacetale), Acrolein, die Lungengifte Diacetyl und Acetylpropionyl und bei manchen Marken und Chargen Benzol und Nitrosamine. Nikotin (das in Juul in zytotoxischer Konzentration enthalten ist), aber auch Acrolein (selbst bei nikotinfreien E-Zigaretten) erhöhen die Durchlässigkeit der Zellmembran von Lungenkapillarendothelien und führen zu oxidativem Stress, chronischer Inflammation (auch durch Acetale) und beeinträchtigter Infektabwehr, u.a. gegen Pneumokokken und Pilzen (Soor). An Epithelzellen und der Erbsubstanz entstehen Schäden, die auf ein Krebsrisiko hinweisen, das sogar bei nikotinfreien E-Zigaretten bestehen könnte, u.a. durch Schwermetalle. Ähnlich wie bei Tabak-Leichtzigaretten kann die Nikotinreduktion zu intensiverem Inhalieren und damit zu höheren Belastungen mit Carbonylen führen. Sub-Ohm Devices (SODs) verdampfen mehr Fluids und setzen entsprechend mehr krebsfördernde Aldehyde frei. Tierversuche zeigten Nierenschäden, die auf Lösungsmittel wie Äthylenglycol zurückführbar sein könnten. Andere Lösungsmittel aus der E-Zigarette wurden mit Fällen von Alveolitis und Lipidpneumonie in Zusammenhang gebracht. Im Harn sind nach Konsum von E-Zigaretten Blasen-Karzinogene nachweisbar und im Tierversuch kommt es zu einer Hyperplasie des Blasenepithels und zu Adenokarzinomen der Lunge. Auch embryotoxische Wirkungen sind nicht auszuschließen, weshalb rauchenden Schwangeren der Rauchstopp und nicht der Wechsel zu E-Zigaretten (oder NRT) geraten werden sollte. Patienten mit Depressionen, Angststörungen und anderen psychiatrischen Krankheiten greifen eher zur e-Zigarette. Akute Vergiftungsgefahr mit evt. Todesfolge besteht vor allem für Kinder durch Verschlucken der Nachfüllungen, aber auch über Resorption der Flüssigkeit über die Haut können akute Vergiftungen ausgelöst werden. Über die Gefahr der Verwechslung mit Augentropfen wurde berichtet. Die von den Produzenten der E-Zigaretten in Auftrag gegebenen Gutachten weisen zwar auf Gefahren des Nikotins hin, verschweigen aber das beträchtliche Suchtpotential der E-Zigarette, ihre Attraktivität für Kinder (durch Aromastoffe und leichte Inhalierbarkeit) und ihr Potential als Einstiegsdroge (in der Werbung verharmlost und leicht erhältlich im Internet). Berichtet wird auch nicht über die Misserfolge bei der Tabakentwöhnung (sogar in placebokontrollierten Studien nur 7% abstinent nach 6 Monaten), die Zunahme der abwechselnden Verwendung von Tabak- und E-Zigaretten, die durch insgesamt höhere Nikotindosen den Ausstieg erschwert und über die Assoziation von "Dampfen" und Depression. Manchen Fluids wird Alkohol zugesetzt im Internet gibt es Anleitungen zum Zusatz von Cannabis und anderen illegalen Drogen sowie zum "Dripping". Tanksysteme ermöglichen Spannung und Temperatur zu erhöhen und damit nicht nur die Nikotindosis, sondern auch Formaldehyd und andere Karzinogene und Reizstoffe. Bilder in sozialen Medien suggerieren harmloses Vergnügen. Noch problematischer als Nikotinverdampfer sind Tabakverdampfer (HTPs), wie sie z.B. Japan Tobacco als "Ploom" auf den österreichischen Markt brachte und die von P. Morris als "HeatSticks" oder "Iqos" ("I Quitted Ordinary Smoking", Temp. 310°) und von BTA als "Glo" (Temp. 140-240°) verkauft werden. Ploom enthält 16% Tabak, Glo 35% und IQOS 51%, aber durch Zusatz von Nikotinsalzen ist die Nikotinabgabe vergleichbar. Nikotinsalze senken den pH zu besseren Inhalierbarkeit und Aufnahme von Nikotin ins Blut und werden auch mit Mundtrockenheit, Gelenksbeschwerden, atopischer Dermatitis, allergischer Rhinitis, Haarverlust, Asthma, Pneumonien, ARDS und Kramfanfällen in Zusammenhang gebracht. LIL und andere enthalten Aromakapseln. Auch wenn beim Erhitzen von Tabak bis auf ca. 350 Grad weniger Acrolein, Aldehyde und PAH gebildet werden als bei seiner Verbrennung, sind viele Reaktionsprodukte und ihre Kombinationswirkungen noch unbekannt. Bei passiver Inhalation von erhitztem Tabak werden mehr Schadstoffe aufgenommen als von E-Zigaretten. Besonders aus Tabakkrümel können karzinogene Pyrolyseprodukte entstehen. Auch toxische und sensibilisierende Isocyanate können sich bilden. IQOS lockt mehr Menschen in die Nikotinsucht als es Rauchern hilft, vom Rauchtabak loszukommen (weil die Nikotinspitzen in Blut und Gehirn geringer sind als bei Tabakrauch), hat beträchtliche Teer- und Nikotingehalte, beeinträchtigt die Durchblutung wie Tabakrauch, ist wahrscheinlich lebertoxisch, zeigte an Versuchstieren und menschlichen Lungenzellen ähnliche Toxizität wie Tabakrauch und überzeugte auch nicht bei Laborwerten klinischer Studien. Pneumologen, Kardiologen, Pädiater und Suchtexperten äußerten sich besorgt. Das österreichische Gesundheitsministerium hat 2007 die Füllungen nikotinhältiger E-Zigaretten als Arneimittel eingestuft, das ein Zulassungsverfahren bestehen müsste, um vertrieben werden zu dürfen, aber der Handel in Österreich hielt sich bis heute nicht daran! Erlässe des Gesundheitsministeriums dienten offenbar nur dazu, österreichische Gesetze im internationalen Vergleich besser darzustellen, werden aber nicht exekutiert. International wird auf die Gefahr der Renormalisierung des Rauchens durch die E-Zigaretten hingewiesen (sogar in Kalifornien, wo man das Raucherrate bei Jugendlichen schon stark gesenkt hatte). Die Schweiz hat Fakten für die Aufklärung der Jugend zusammengestellt. Raucher, die E-Zigaretten verwenden, möchten nicht häufiger mit dem Rauchen aufhören als Raucher, die noch nie E-Zigaretten probierten. Gelegenheitsraucher werden durch E-Zigaretten und Shisha eher nikotinabhängig, womit die Tabakindustrie ihr Ziel erreicht hat. Singapur u.a. Staaten haben E-Zigaretten völlig verboten. Australien hat allen nikotinhältigen Produkten eine Lizenzpflicht auferlegt, also Tabakwaren inklusive erhitzter Tabak, nikotinhältige E-Zigaretten und Oralprodukte wie Skruf, Faro, Lyft, Velo, Dryft, Nordic Spirit oder Zyn, die ähnlich wie Lutschtabak (Snus) gehandhabt werden. Eine Lizenz sollte nur gewährt werden, wenn das Produkt getestet wurde und nur passager zum Zweck der Tabakentwöhnung erwachsenen Rauchern empfohlen wird, wobei der angegebene Nikotingehalt verlässlich sein muss. Dafür braucht es äußerlich keine Zigaretten zu imitieren und nicht als Aerosol in Räumen zur Anwendung kommen, in denen Rauchverbot herrscht. Die Verharmlosung der E-Zigaretten (z.B. in Veröffentlichungen und Briefen von Gerry Stimson, Clive Bates an Gesundheitsminister in der EU) sind konzertierte Aktionen, hinter denen massive Geschäftsinteressen stehen. Der Jugendschutz scheint diesen Herren und Bernd Mayer gleichgültig zu sein, obwohl sie wissen sollten, dass E-Zigaretten von Jugendlichen auch zum Konsum illegaler Drogen (z.B. Cannabis, Dimethyltryptamin) verwendet werden und das Auftropfen aromen- und nikotinhältiger Lösungen auf den Heizdraht die Wirkungen noch verstärken. Cannabis wird stärker mit E-Zigaretten aufgenommen als durch Rauchwaren (Marihuana) und könnte auch an einem Teil der Fälle von "Dampferkrankheit" beteiligt gewesen sein. Manche britische Autoren und der griechische Kardiologe Farsalinos verschwiegen ihre Interessenskonflikte. Den wenigen und methodisch schwachen Studien, die in E-Zigaretten eine Rauchstopphilfe sehen, stehen viele und z.T. gravierende Gefahren für wesentlich mehr Menschen gegenüber. Bei neueren E-Zigaretten lassen sich illegale Drogen zusetzen und die Spannung und Temperatur erhöhen, was das Aerosol noch gefährlicher macht. Das toxische Aerosol von E-Zigaretten wird von skrupellosen Geschäftemachern als ebenso harmlos dargestellt wie Wasserdampf. Wenn E-Zigaretten und Tabakverdampfer nicht den gleichen Werbebeschränkungen unterliegen wie Tabakzigaretten, werden wir dadurch eine neue Tabakepidemie erleben wie in Nordamerika und Japan. Außerdem häufen sich Berichte über Brände und Explosionsverletzungen durch E-Zigaretten und sie sind ein wachsendes Müllproblem.   

Durch rauchfreien Tabak wie Snus (Lutschtabak) oder Snuff (Schnupftabak) werden die Mitmenschen zwar vor dem Passivrauchen von Nikotin und Pyrolyseprodukten geschützt (so wie durch Rauchverbote), aber die Nikotinsucht des Rauchers wird aufrechterhalten und die Entwöhnung von der Zigarette kaum erleichtert, bei wenig Motivierten sogar erschwert. Mit Mehrfachabhängigkeiten und zusätzlichen Schäden (z.B. durch die auch in Oraltabak enthaltenen Karzinogene und Metalle) und insgesamt höheren, kreislaufwirksamen Nikotindosen ist zu rechnen. Ischämische Herzkrankheiten werden auch durch rauchfreien Tabak gefördert. Das Risiko an einem Herzinfarktzu sterben, wird durch Oraltabak um 30% erhöht. Außerdem war er mit höherem Risiko für Bauchspeicheldrüsen- und Speiseröhrenkrebs, Hochdruck, Metabolischem Syndrom, Diabetes II und Frühgeburten assoziiert. Oraltabak wird häufiger als Zigaretten illegal über das Internet bezogen. Auch von anderen Tabakderivaten, die als unschädlich beworben werden ohne entsprechend getestet zu sein, wird abgeraten (z.B. oral oder perkutan aufgenommene Extrakte), ebenso Nikotindrinks. Rauchfreier Tabak ist ähnlich gefäßwirksam wie Rauchtabak. Auch getestete Nikotin- und Tabakprodukte haben den Nachteil, vom Raucher als Entschuldigung für die Fortsetzung des Rauchens bzw. Nikotinkonsums verwendet zu werden. Da sie den Ausstieg aus der Nikotinsucht erschweren, werden sie von der Tabakindustrie kaum als Konkurrenzprodukte angesehen, sondern gefördert und weiterentwickelt; denn die Tabakkonzerne erwarten sich bei E-Zigaretten, erhitztem Tabak und rauchfreien Nikotinprodukten höhere Profite und weniger Regulierung. Leider gibt es Scheinheilige unter sogenannten "Entwöhnungsexperten", die gute Geschäfte mit der Tabakindustrie machen und rauchfreien Tabak propagieren, von dem man gleichfalls abhängig wird. Zur Entwöhnung von rauchfreiem Tabak kann Vareniclin verwendet werden. Die Bevölkerung sollte über das Risiko aufgeklärt werden: Tabakrauch > erhitzter Tabak, E-Zigaretten, Lutsch- und Schnupftabak > Nikotinersatz (Arzneimittel) > Abstinenz.

In den U.S.A. wird geplant, den Nikotingehalt der Zigaretten stark zu senken, was in einzelnen Studien positive Auswirkungen hatte, aber ohne entsprechende Begleitmaßnahmen ist nicht auszuschließen, dass Nikotinsüchtige diese Maßnahme durch höheren Zigarettenkonsum kompensieren und dadurch noch mehr Pyrolyseprodukte inhalieren. Möglicherweise unterstützt eine Besteuerung nach dem Nikotingehalt den Wechsel zu nikotinarmen Zigaretten, aber darüber hinaus sind auch gesetzliche Regulierungen des Nikotingehaltes von Rauchtabak und verwandten Produkten erforderlich, denn sonst wird die Nikotinreduktion nur für Werbezwecke missbraucht.

Akupunktur, Yoga, Aversionstherapie, Schlaftherapie, Hypnose oder Virtual-Reality können die Entwöhnung evt. erleichtern (zum Teil besser als Nikotinersatz) und als komplementäre Behandlungsmethoden eingesetzt werden, sind aber noch zu wenig systematisch untersucht, um sie allgemein empfehlen zu können. Wenn ein Raucher an eine dieser Behandlungsmethoden glaubt und sie verlangt, sollten sie schon wegen des Placeboeffektes eingesetzt werden. Akupunktur hat auch den Vorteil wiederholter Behandlungen, bei denen die Motivation durch den Arzt erneuert werden kann.  Impfungen sind erst in Entwicklung. Vielleicht helfen neue Techniken der Gehirnuntersuchung, den Ursachen des Rauchverlangens und seiner Bekämpfung auf die Spur zu kommen. Doch sollten Sie nicht auf Fortschritte bei der Gehirnstimulation warten, denn schon die verfügbaren Methoden reichen aus, um Ihnen das Aufhören zu erleichtern. Alles, was Ihnen persönlich beim Aufhören und Vermeiden von Rückfällen hilft, ist gut, auch wenn es noch nicht in den Lehrbüchern steht! Der Einfluss der Pharmaindustrie auf manche Therapieempfehlungen darf jedenfalls auch nicht übersehen werden. Medizinische und wirtschaftliche Überlegungen sprechen gegen Therapien mit geringer Reichweite und Kosteneffizienz. Kostenlos ist die Unterstützung durch Freunde und Soziale Netzwerke, iPhone App und Android App, doch orientieren sich Apps noch zu wenig an internationalen Richtlinien. Eine App versucht Hand zu Mund Bewegungen zu registrieren, um dem Raucher das Rauchen bewusst zu machen.

Fast jeder Spitalsaufenthalt kann für eine Raucherentwöhnung genutzt werden, aber selbst nach so einschneidenden Erlebnissen wie einem Herzinfarkt ist mit Rückfällen in die alte Rauchgewohnheit zu rechnen, wenn keine Nachbetreuung erfolgt. Deshalb sollte jeder frische Exraucher im Entlassungsbrief wenigstens die Telefonnummer des Rauchertelefons finden. 

Als sehr wirksame Intervention hat sich erwiesen, Nichtrauchern höhere Gehälter zu zahlen (weil sie keine Rauchpausen beanspruchen und die Kosten für Feuerversicherung, Reinigung und Lüftung reduzieren). Auch andere finanzielle Belohnungen können die Raucherquote manchmal stärker senken als therapeutische Maßnahmen.

Wer zahlt die Rauchertherapie? Die einzige bundesweite Institution, die von allen Ländern und dem BMG finanziert wird, ist das Rauchfreitelefon. Die Gebietskrankenkassen finanzieren die Tabakentwöhnung. Die Finanzierung der Tabakprävention erfolgt in der Steiermark über einen jährlich neu zu stellenden Förderantrag an die Abteilung 8 (Wissenschaft und Gesundheit), wobei die Fördermittel aus den Geldern für die Thematik SUCHT (Koordinator Peter Ederer) zur Verfügung gestellt werden. In Kärnten wird die Tabakprävention aus Mitteln des Landes und der GKK für die Suchtprävention finanziert. In Oberösterreich wurde das Institut für Gesundheitsplanung mit der Senkung der Raucherprävalenz beauftragt, das aber 2018 aufgelöst wurde.
Ihr Lungenfacharzt kann mit der Wr. GKK für die Position 720 (Raucherberatung mit Ziel der Entwöhnung) 12,54 € verrechnen, allerdings nicht am selben Tag mit Pos. 90 und nur bei maximal 20 % der Fälle pro Quartal. Wenn Sie einen Wahlarzt konsultieren, bekommen Sie 10,03 € von der Krankenkasse refundiert. Manche Betriebe oder Krankenkassen zahlen an ausgebildete Therapeuten freiwillig etwas dazu. Bei der SVA (gewerbliche Wirtschaft) gibt es seit 2016 für Lungenärzte die Position 34 z  Raucherberatung mit dem Ziel Rauchentwöhnung, die mit 19 Punkten honoriert wird, dabei gilt ein Limit von 20 %, ergibt somit bei einem Punktewert von 0,699 € 13,28 €. Bei mindestens 4 Beratungsgesprächen am kostenlosen Rauchfrei-Telefon erhalten SVA-Versicherte, die Nikotinersatz brauchen, zwei Drittel der Kosten bzw. bis zu 100 € von der SVA refundiert. Mit der OÖ-GKK kann Ihr Kassenarzt für eine Kurzintervention zum Rauchstopp (Pos. 10c) € 5,31 verrechnen (max. 2mal pro Quartal und bei max. 50% der Fälle eines Lungenarztes und 25% der Fälle von Ärzten für Allgemeinmedizin, Fachärzten für Innere Medizin, Gynäkologie, Kinder- und Jugendheilkunde, Psychiatrie/Neurologie). Auch bei Ihrer privaten Krankenversicherung können Sie einen Kostenersatz beantragen. Die Ärzteinitiative fordert eine Kostenübernahme von mindestens 50% aus der Tabaksteuer (die zur Finanzierung von Tabakprävention und -therapie erhöht werden sollte). In Deutschland übersteigen die jährlichen Kosten des Rauchens die Tabaksteuereinnahmen um 36 Milliarden Euro, die allen Steuerzahlern aufgebürdet werden. Eine Schachtel Zigaretten müsste eigentlich 43 Euro kosten, damit die Steuereinnahmen die Kosten wettmachen.
Bei einer Analyse der Kosteneffektivität durch die Weltbank stellte sich heraus, dass  die jährlich durch Raucherentwöhnung gesparten Kosten wesentlich höher waren als durch andere etablierte Vorsorgemaßnahmen (Hochdruck- und Cholesterinsenkung, Früherkennung von Brustkrebs). Für die Schweiz wurden folgende Kosten (in Euro) einer Rauchertherapie im 45. Lebensjahr pro gerettetem Lebensjahr berechnet (Männer / Frauen): nur Beratung: 393,- / 573,- ; Bupropion: 1507,- / 2277,- ; Nikotinpflaster: 2933,- / 4431,- ; Nikotinkaugummi: 3648,- / 5512,-. Die Amortisationszeit für betriebliche Rauchertherapie wurde in den U.S.A. mit 4 Jahren angegeben. In Massachusetts machte sich die Investition in ein Rauchertherapieprogramm 3-fach bezahlt. Fast jede Rauchertherapie rechnet sich. Hohe Akzeptanz der Rauchertherapie in Deutschland. Zwei britische Autoren gaben eine Übersicht zu volkswirtschaftlichen Schäden des Rauchens und verglichen die Kosteneffizienz verschiedener Maßnahmen zur Senkung der Raucherprävalenz. Der Rückgang der Raucherprävalenz in New York ist aller Wahrscheinlichkeit nach auf die gleichzeitige Erhöhung der Tabaksteuer, das kostenlose Anbot von Rauchertherapie und die Rauchverbote in Innenräumen wie Arbeitsplätzen und Gaststätten zurückzuführen, die dem Raucher den Entschluss aufzuhören leichter machten. Im Staat Louisiana wurde die Tabakindustrie dazu verurteilt, die Rauchertherapie mit mehr als einer halben Milliarde Dollar zu finanzieren. In Österreich wurde bisher kein Cent aus der Tabaksteuer für Tabakprävention und -therapie zweckgewidmet. Die Tabakindustrie intrigiert dagegen, weil sie dadurch Kunden verlieren würde und die Finanzminister möchten die Tabaksteuereinnahmen nur zum Löcherstopfen verwenden. 

Welche gesundheitlichen Vorteile hat die Aufgabe des Rauchens? Je früher Sie zum Nichtraucher werden, desto größer Ihr gesundheitlicher Gewinn. Aber es ist nie zu spät. Historische Langzeitstudien bewiesen den Gewinn an Lebenserwartung und -qualität. Allerdings unterschätzten sie das zukünftige Gesundheitsrisiko, weil der Rauchbeginn heutiger Generationen früher ist.

Raucherberatung: Wien, NÖ , OÖ, Stmk, Sbg (Jugend), Tirol, Vbg, Ktn, Ambulanzen; Beratung für Schwangere & Mütter. Rauchertherapie im Spital: OÖ, Stmk,Vbg;  auf Türkisch (Sigara zarar verir!).

Leitfaden der Österreichischen Sozialversicherung für Raucherberatung in Gruppen (Erwachsene). Fortbildung in Graz. Broschüre der Krebshilfe.

Leitlinien zur Intervention bei Jugendlichen (LBI 2019).

Krebsvorsorge mittels Internet: http://www.jmir.org/2005/3/e26/