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Rauchertherapie
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Abhängigkeit und Entzug
In der 1992 von der WHO veröffentlichten zehnten Revision der
internationalen
statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter
Gesundheitsprobleme
wurde erstmals das durch Tabakrauchen verursachte
Abhängigkeitssyndrom
festgehalten. Spätestens damit wurde die häufige
Meinung,
Tabakrauchen
sei lediglich eine schlechte Angewohnheit, die der Betroffene ohne
Hilfe
ablegen könne, widerlegt.
Die für die durch Tabakkonsum entstehende
Abhängigkeit
verantwortliche
Droge ist Nikotin. Nikotin wird aus dem brennenden Tabak destilliertund
auf Teertröpfchen in die Alveolen inhaliert, von wo es
innerhalb
von
sieben Sekunden ins Gehirn gelangt und zur Freisetzung
vonNeurotransmittern
führt. Diese verursachen eine gesteigerte Wachsamkeit und
Wahrnehmungsfähigkeit,
eine Verbesserung der Stimmungslage und wirken angstbefreiend und
appetitzügelnd.
Von den nikotinabhängigen Rauchern ist ein Drittel leicht, ein
Drittel mittel und ein Drittel stark abhängig. Diese
Abhängigkeit
und die damit verbundene Entzugssymptomatik machen es so schwer, mit
dem
Rauchen aufzuhören. Die spontane Entwöhnungsrate ohne
Hilfe
beträgt
nur zwei bis drei Prozent pro Jahr. Nur einer Minderheit gelingt es,
nach
dem ersten Entwöhnungsversuch zu bleibenden Nichtrauchern zu
werden.
Die Mehrheit der Raucher benötigt mehrere Versuche auf dem Weg
zum
Nichtraucher, der durch den Wechsel von Rückfall und Abstinenz
gekennzeichnet
ist. Somit zeigt die Tabakabhängigkeit viele Kriterien einer
chronischen
Erkrankung.
Maximal der Hälfte der Raucher gelingt es je, das Rauchen
aufzugeben.
Daher bedürfen insbesondere stark abhängige Raucher
neben
einer Verhaltenstherapie auch einer medikamentöse Therapie.
In Österreich gibt es derzeit 1,3 Millionen Raucher, davon
sind
45% konsonante Raucher, die an ihrem derzeitigen Rauchverhalten nichts
ändern wollen. Die restlichen 55% sind dissonante Raucher, die
zu
37% den Tabakkonsum reduzieren und zu 18% mit dem Rauchen
aufhören
wollen.
Mindestens 50% aller Raucher haben beim Versuch, abstinent zu
werden,
Entzugssymptome.
Typische Nikotinentzugssymptome sind Unruhe,
Gereiztheit,
Ungeduld, Schläfrigkeit, Durchschlafstörungen,
Verwirrtheit,
Konzentrationsminderung und Appetitsteigerung (Bennowitz 1988). Am
stärksten
ausgeprägt sind diese Symptome 24–48 Stunden nach
Konsum der
letzten
Zigarette. Im Laufe von zwei bis drei Wochen verschwinden die Symptome
meist. Das Craving – die Lust auf eine Zigarette –
kann
besonders in
Stresssituationen
noch über Monate bis Jahre bestehen.
Prochaskas Phasenmodell
Nach Prochaska und Di Clementi gibt es fünf Phasen der
Veränderung, innerhalb derer ein konsonanter
Raucher zu
einem
dissonanten, entwöhnungswilligen Raucher bzw. Exraucher
wird.
Präkontemplation
–
Uneinsichtigkeit: In diesem Stadium ist der
Raucher
nicht bereit, sein Verhalten in näherer Zukunft zu
ändern
beziehungsweise
mit dem Rauchen aufzuhören.
Kontemplation – Ambivalenz: Der Raucher ist sich
des Risikos durch das Rauchen bewusst. Er ist aber noch nicht
willens,
in absehbarer Zeit mit der Entwöhnung zu beginnen.
Vorbereitung:
In diesem Stadium
beabsichtigen die Betroffenen, in
der
unmittelbaren Zukunft aktiv zu werden. Üblicherweise haben die
Patienten
im vergangenen Jahr bereits wesentliche Handlungen gesetzt und ziehen
in
Erwägung, eine Beratung bei einem Arzt beziehungsweise
Entwöhnungsberater
in Anspruch zu nehmen, einer Gruppe beizutreten oder einfach nur ein
Buch
zum Thema Raucherentwöhnung zu erwerben.
Aktion
– Umsetzung,
Handlung: In dieser Phase haben die
Betroffenen
bereits ihre Verhaltensweisen in den letzten sechs Monaten
geändert.
Patienten in diesem Stadium sind Botschaften bezüglich
Abstinenz
gegenüber
sehr offen und befolgen üblicherweise Behandlungsempfehlungen.
Das
trifft besonders zu, wenn vom Arzt und Patienten gemeinsam ein
Managementplan entwickelt wurde.
Aufrechterhaltung
der Abstinenz: In diesem
Stadium
arbeiten
die Betroffenen daran, einem Rückfall vorzubeugen. Die
Versuchung,
rückfällig zu werden ist geringer, und die
Betroffenen
vertrauen
mehr darauf, dass sie ihre Veränderung aufrechterhalten
können.
Die emotionale Unterstützung sollte weiterhin fortbestehen.
Empfehlungen der WHO
In einer Empfehlung für Gesundheitsberufe geht die WHO
besonders
auf die Problematik des Rauchens im Gesundheitswesen ein: „In
Gesundheitsberufen
tätige Menschen haben nicht nur die Verpflichtung, Patienten
hinsichtlich
einer gesunden Lebensweise zu beraten, sondern auch die Pflicht, durch
den eigenen Lebensstil zu motivieren.“ Die wichtigste
ärztliche Maßnahme zur
erfolgreichen
Bekämpfung
des Tabakmissbrauchs ist, jeden Patienten nach seinem Rauchverhalten
und
seiner Bereitschaft, mit dem Rauchen aufzuhören, zu befragen.
In der täglichen Praxis sollen bei jedem Raucher im Rahmen
eines
kurzen Gespräches die „Five
A’s“ erhoben werden.
Ask:
Erfragen und
systematisches Erfassen des Rauchverhaltens bei jedem
Arztbesuch
Advise:
Empfehlung zum
Aufhören für jeden Raucher
Assess:
Evaluierung der
Bereitschaft, mit dem Rauchen aufzuhören
Assist:
Unterstützung und
Entwicklung eines Managementplanes,
wenn der Patient bereit ist aufzuhören
Arrange:
Follow-up zur
Rückfallprävention arrangieren
Für jene Raucher, die nicht bereit sind,
mit dem Rauchen
aufzuhören,
sollte ein Versuch der Motivation mit den: „Five
R’s“
erfolgen. Diese
sind:
Relevance:
Erarbeiten von
spezifischen, ganz persönlichen
Gründen
für das Aufhören, wie z.B. die eigene Gesundheit, die
Umwelt
der Kinder etc.
Risks:
Besprechen von akuten
Risikofaktoren (CO-Gehalt der
Ausatmungsluft,
Impotenz, Infertilität), Langzeitfaktoren (Krebserkrankungen,
Herz-Kreislauf-Erkrankungen,
chronische Lungenerkrankungen) und Umweltfaktoren (höheres
Krebsrisiko
der Lebenspartner)
Rewards:
Besprechen von
Vorteilen, die der Rauchstopp bringt.
Roadblocks:
Hinterfragen von
Barrieren, die daran hindern, mit dem
Rauchen aufzuhören
Repetition:
Wiederholung des
Motivationsversuchs bei jedem Arztbesuch
Empfehlungen für den
Entwöhnungsspezialisten
Dieser soll all jenen, die intensiverer Maßnahmen als eines
kurzen
Rats bedürfen, eine Verhaltenstherapie mit Coping-Strategien
sowie
eine medikamentöse Unterstützung mit exakten
Anwendungsinformationen
anbieten. Das praktische Vorgehen beinhaltet:
1. Raucheranamnese: Anamnestisch sollen
Packyears,
Entwöhnungsversuche
und das Rauchverhalten (Spiegelraucher/ Spitzenraucher,
dissonant/konsonant)
erhoben werden.
Spiegelraucher sind Raucher, die über den ganzen Tag verteilt
gleich viel rauchen. Spitzenraucher können oft über
mehrere
Stunden
abstinent bleiben und greifen – dann aber oft sehr intensiv
– in
bestimmten
Situationen zur Zigarette (nach Tierversuchen könnten sie
durch tabakspezifische Nitrosamine ein noch höheres Risiko
für COPD und Lungenkrebs entwickeln als Spiegelraucher).
Raucher des Mischtyps rauchen in gleich bleibenden Intervallen
regelmäßig
und zu bestimmten Anlässen wesentlich mehr.
Nocturnal Sleep Disturbing Nicotine Craving: Manche Raucher werden
nachts von ihrem Verlangen nach einer Zigarette geweckt und
müssen
ein oder mehrere Zigaretten rauchen, um weiterschlafen zu
können.
Das kommt nicht jede Nacht vor, aber mehrmals pro Monat. Die bisherige
Forschung hat gezeigt, dass es sich durchwegs um hoch
abhängige,
in
ihrer Lebensqualität eingeschränkte Raucher handelt.
2. Diagnostik: Dazu gehört das
Erheben des
Ausmaßes der
Abhängigkeit
(z.B. nach dem
Fagerström-Test) und die
Kohlenmonoxidmessung in der Ausatemluft (z.B. mittels Smokerlyzers).
Um vergleichbare Werte zu erzielen, sollte
die
Messung immer zur annähernd gleichen Tageszeit
durchgeführt
werden.
Dann gibt sie eine gute Aussage über die Reduktion des
Tabakkonsums
oder die Abstinenz am Messtag.
3. Therapieplan: Der
Raucherentwöhnungsspezialist und der
Patient
sollen gemeinsam einen Therapieplan erstellen.
Grundlagen der Therapie der Tabakabhängigkeit sind
Verständnis
der chemischen Abhängigkeit, die Verhaltenstherapie, die
pharmakologische
Therapie sowie die Nachsorge und Rückfallprophylaxe.
Nichtmedikamentöse
Therapie
Die wichtigste Voraussetzung für eine erfolgreiche
Nikotinentwöhnungstherapie
ist der Wille, mit dem Rauchen aufzuhören. Zu einer effektiven
Raucherentwöhnung
gehört aber auch eine individuelle Beratung mit Motivation,
eine
Verhaltenstherapie
und eventuell eine medikamentöse Therapie.
Die Beratung kann in Gruppen oder
Einzelgesprächen
durchgeführt
werden und sollte in regelmäßigen Abständen
über
mehrere
Wochen mittels persönlichem Kontakt oder telefonisch
durchgeführt
werden. Der Erfolg steigt mit der Zahl der Sitzungen.
Der Raucher muss sein Rauchverhalten analysieren und lernen,
Gewohnheiten
abzulegen und Versuchungen zu erkennen.
In der Verhaltenstherapie sollen Strategien zur Bewältigung
von
Stress und Versuchung, das Management der Entzugssymptomatik und
Maßnahmen
zur Rückfallsprophylaxe entwickelt werden. Auch der Umgang mit
möglichen
oder wahrscheinlichen Risikosituationen soll besprochen und trainiert
werden.
Ebenso gilt es, die Gewohnheit des Rauchens zu beherrschen. Es soll
eine
Entkoppelung bestimmter Situationen vom Rauchen stattfinden. Dazu
dienen
Raucherprotokolle mit der Analyse von Rauchsituationen und die
Selbstkontrolle.
Medikamentöse
Nikotinersatztherapie
(NET)
Die Nikotinersatztherapie ist eine alternative Methode zur Aufnahme
von Nikotin, ohne Tabak zu rauchen. Obwohl die Pharmakokinetik der
erhältlichen
Produkte variiert, setzt kein Präparat so rasch Nikotin in die
Zirkulation
frei wie das Inhalieren beim Zigarettenrauchen. Im Vergleich zum
Rauchen
werden durch die Nikotinersatztherapie niedrigere Nikotinspiegel
aufgebaut.
Die Einnahme von Nikotin vermindert in den ersten Monaten der
Raucherentwöhnung
die Entzugserscheinungen. Dadurch wird dem Betroffenen die
Bewältigung
der psychologischen und verhaltenstherapeutischen Aspekte des Rauchens
erleichtert. Die Dosis des Nikotinersatzpräperates wird
parallel
mit dem
Rückgang
der Entzugssymptome stufenweise reduziert (über zwei bis sechs
Wochen). Die Anfangsdosis des
Nikotinersatzpräparates sollte
jener Nikotindosis entsprechen, die zuletzt beim Zigarettenrauchen pro
Tag aufgenommen wurde. Eine Metaanalyse aus 53 Studien (Silagy 1994)
mit insgesamt 17.703
Studienteilnehmern
hat die Verdoppelung des Langzeiterfolges durch die
Nikotinersatztherapie
gezeigt. In einer von Hajek P. et al. (Arch. Intern. Med. 1999; 159:
203-8)
durchgeführten
randomisierten, kontrollierten Studie wurden die vier Formen der
Nikotinersatztherapie
direkt miteinander verglichen. Das Ergebnis in der zwölften
Woche
des Follow-up war für alle Produkte gleich. Hinsichtlich der
Compliance
zeigten sich jedoch Unterschiede. Sie war beim Pflaster am
höchsten,
am zweithöchsten beim Kaugummi und am niedrigsten beim Inhaler
und
beim Nasenspray. Nikotinersatzpräparate können
miteinander kombiniert
werden.
Einige Studien zeigen höhere Erfolgsraten
bei Kombinationstherapie
als bei Nikotinersatz-Monotherapie. Obwohl Nikotin Auswirkungen auf den
kardialen Output hat,
gibt es
für
die NET keine Kontraindikation bei Patienten mit
kardiovaskulären
Erkrankungen und stabiler Angina pectoris. (Anmerkung der Redaktion:
Kontraindikationen der NET sind instabile Angina pectoris, schwere
Herzrhythmusstörungen, frischer Herzinfarkt, akuter
Schlaganfall,
aber auch ein Alter unter 18 Jahren sowie Schwangerschaft und
Stillzeit).
Pflaster:
Die Wirkung tritt
nach zwei bis vier Stunden ein.
Über
16–24 Stunden wird eine fixe Nikotindosis abgegeben. Das
Pflaster
soll
nach 16–24 Stunden gewechselt werden. Das neue Pflaster soll
an
anderer
Stelle aufgebracht werden. Kontraindikation für das
Nikotinpflaster
sind Pflasterunverträglichkeit und eventuelle
Hauterkrankungen. Nichtraucher
sollten kein Nikotin erhalten und empfinden die Wirkung meist auch
negativ.
Die anderen Produkte haben einen schnelleren Wirkungseintritt und einen
kürzere Wirkdauer und dienen dazu, den Nikotinspiegel rascher
an
den
individuellen Bedarf anzupassen.
Kaugummi: Der Wirkungseintritt erfolgt nach
ungefähr 20 Minuten.
Der Kaugummi soll gekaut werden, bis sich ein intensiver Geschmack
entwickelt.
Danach soll er in der Backentasche ruhen, bis der Geschmack
nachlässt,
um dann erneut gekaut zu werden. Mögliche Nebenwirkungen sind
Irritationen
der Mundschleimhaut, Dyspepsie und Singultus. Als Dosierungsrichtlinie
wird etwa ein Stück pro Stunde empfohlen. (Anmerkung der
Redaktion: gleichzeitig sollten Kaffee und saure Getränke
vermieden werden, welche die Aufnahme behindern. Bei längerer
Behandlungsdauer kann Abhängigkeit
entstehen. Gelegenheitsraucher
brauchen keinen Nikotinersatz oder höchstens 2mg als Kaugummi
im Bedarf).
Inhaler:
Beginn der Wirkung nach etwa 20 Minuten. Durch das
Ansaugen
der Luft wird Nikotin aus der Kunststoffschicht freigesetzt und gelangt
über die Mundschleimhaut in den Blutkreislauf. Nebenwirkungen
sind
Mund- und Rachenirritationen.
Mikrotabs:
Dabei handelt es
sich um Sublingualtabletten, die unter
die Zunge gelegt werden, wo sie sich langsam (innerhalb von 30 Minuten)
auflösen und Nikotin freisetzen. Sie dürfen weder
geschluckt
noch gekaut werden. Nebenwirkungen: Singultus, Beschwerden des
Magen-Darm-Traktes.
Als Dosierungsrichtlinie gilt etwa ein Tab pro Stunde.
Mint-Lutschtabletten
dürfen
ebenfalls nicht gekaut oder geschluckt, sondern nur gelutscht werden.
Sie lassen sich (wie Mikrotabs und Kaugummi) auch mit
Nikotinpflaster kombinieren.
Nasalspray:
In jedes Nasenloch
wird ein Sprühstoß abgegeben.
Es darf nicht aufgeschnupft werden, da es sonst zu
übermäßigem
Niesreiz und tränenden Augen kommt. Mit einem Gipfel des
Blut-Nikotin-Spiegels
innerhalb von 5–10 Minuten kommt der Nasalspray
der
Nikotinaufnahme
durch
Zigarettenrauchen am nächsten. Auch der Mundspray
wird rasch aufgenommen.
Bupropionhydrochlorid
Bupropionhydrochlorid (Zyban, Wellbutrin®) ist ein selektiver
Dopamin- und
Noradrenalinwiederaufnahmehemmer.
Es führt einerseits durch Erhöhung des
Dopaminspiegels im
mesolimbischen
System (Belohnungseffekt) zu einer Verminderung des Craving und
andererseits
über die Beeinflussung noradrenerger Neurone zu einer
Verringerung
der Entzugssymptomatik. Der exakte Wirkungsmechanismus ist allerdings
nicht
bekannt. In einer randomisierten, placebokontrollierten Studie von
Jorenby D.
et al. (NEJM 1999; 340: 685–91) zeigte sich unter Bupropion
allein und
in Kombination mit dem Nikotinpflaster eine wesentlich höhere
Entwöhnungsrate
nach einem Jahr (35,5%) als unter Placebo oder unter dem
Nikotinpflaster
allein.
Zyban®
150mg
wird nach einer einwöchigen Phase
einmal
täglich und dann für weitere sieben Wochen zweimal
täglich
eingenommen.
Wechselwirkungen:
Zu beachten
ist, dass Bupropionhydrochlorid
über
CYP2B6 metabolisiert wird. Deshalb wird die Substanz bei Einnahme von
Orphenadrin,
Cyclophosphamid, Isophosphamid langsamer abgebaut. Bupropion und
Hydroxybupropion hemmen CYP2D6 und
führen zu einem
verlangsamten Metabolismus von einigen Beta-Blockern (Beloc®),
Antiarrhythmika
(Rytmonorma®, Aristocor®), Antidepressiva
(Tofranil®,
Pertofran®,
Seroxat®) und Antipsychotika (Melleril®).
Gegenmaßnahme
ist
die Dosisreduktion dieser Medikamente.
Kontraindikationen
sind ein Alter unter 18 Jahren, Anfallsleiden bzw. anamnestisch
bekannte
Neigung
zu Krampfanfällen, bestehende oder anamnestisch bekannte
Bulimie
oder
Anorexia nervosa, schwere Leberzirrhose und die Verwendung von
MAO-Hemmern
innerhalb der letzten 14 Tage sowie manisch-depressive Psychosen.
Warnhinweise:
Vorsicht ist
geboten bei zu Anfällen
prädisponierenden
Faktoren (Schädeltrauma, ZNS-Tumor) beziehungsweise bei
klinischen
Situationen, die mit einem erhöhten Anfallsrisiko verbunden
sind.
Die Sicherheit für die Schwangerschaft/Stillperiode ist nicht
belegt.
Die Substanz soll in diesen Situationen nicht angewendet werden.
Bupropion
und seine Metaboliten gehen in die Muttermilch
über. Bupropion kann wie
andere
ZNS-aktive Arzneimittel die Fähigkeit beeinflussen,
Tätigkeiten
auszuüben, die Urteilsvermögen oder motorische und
kognitive
Geschicklichkeit erfordern. Patienten sollen, bevor sie ein Fahrzeug
lenken
oder eine Maschine bedienen, abklären, wie sie auf
Zyban®
reagieren.
Die Österr. Ges. f. Pneumologie hat einen Konsensus
veröffentlicht: Wien.
Klin.
Wochenschr. (2005)117[Suppl.2]: 1-18
und Wien.
Klin.
Wochenschr.(2011)
123:1-17.
Nach der Auswertung
von 123 Studien wurden folgende 11 Schlüsse
gezogen (Cochrane Library):
1. Alle derzeit auf dem Markt befindlichen Nikotinersatzprodukte
(Kaugummi, Pflaster, Nasalspray, Inhaler und Sublingualtablette) sind
wirksamer Bestandteil von Strategien zur Nikotinkarenz. Sie
erhöhen die
Chance auf einen Langzeiterfolg um das anderthalb bis zweifache
–
unabhängig von der weiteren unterstützenden Therapie.
Die NRT
sollte
bevorzugt bei stark süchtigen Rauchern eingesetzt werden, die
für den
Nikotinverzicht ausreichend motiviert sind (was durch ihre Anfrage nach
Hilfe beim Arzt ausreichend belegt ist). Bei Rauchern mit einem Konsum
von weniger als zehn bis 15 Zigaretten pro Tag konnte nur wenig Evidenz
für die Wirksamkeit einer NRT gefunden werden.
2. Die Wahl der geeigneten Darreichungsform sollte sich nach den
Wünschen des Patienten sowie nach der Verträglichkeit
richten
und
Kostenüberlegungen mit einschließen.
3. Acht Wochen Therapie mit dem Pflaster sind genauso wirksam wie
längere Anwendung und es gibt keine Evidenz dafür,
dass
ausschleichende
Dosierungen besser sind als abruptes Absetzen. Das Pflaster nur
während
des Tages zu tragen, ist ebenso effektiv wie das Tragen über
24
Stunden.
4. Bei der Verwendung eines Kaugummis kann die Dosis vom Patienten
frei gewählt werden. Stark abhängigen Raucher sollte
statt
der 2mg- die
4mg-Dosierung empfohlen werden.
5. Es gibt einen kleinen Benefit, wenn das Nikotinpflaster in
Kombination mit einer Form des Nikotinersatzes gegeben wird, die eine
freie (Selbst-)Dosierung ermöglicht. Die Kombinationstherapie
kommt vor
allem für Patienten infrage, die mit nur einer NRT keinen
Erfolg
hatten.
6. Die Wirksamkeit der NRT scheint von der Intensität der
begleitenden therapeutischen Maßnahmen unabhängig zu
sein.
Obwohl durch
intensivere Betreuung die Wahrscheinlichkeit der Nikotinkarenz steigt,
ist sie nicht essentiell für das Gelingen der NRT.
7. Bei stark abhängigen Rauchern oder solchen, die bei
Nikotinpflastern in der höchsten Standarddosierung von 22mg
pro
24h
unter starkem Verlangen und Entzugserscheinungen gelitten haben, kann
die Gabe von noch höheren Dosierungen (mehrere Pflaster)
sinnvoll
sein.
8. Auch bei Rauchern, die beim ersten Versuch mit einer NRT gescheitert
sind, lohnt sich ein weiterer Versuch.
9. Nikotinpflaster waren in einer Studie weniger effektiv als
Bupropion. Auch die Kombination beider Medikamente war Bupropion als
Monotherapie nicht überlegen.
10. Die NRT erhöht bei Rauchern mit Herz-Kreislauferkrankungen
in
der Anamnese nicht das kardiovaskuläre Risiko.
11. Es solle nicht der Eindruck erweckt werden, dass NRT-Produkte
die Zauberwaffe zum Sieg über die
Nikotinabhängigkeit
darstellen.
Süchtiges Verhalten ist ein komplexes Problem, das
zusätzliche
Hilfestellungen benötigt, um es zu
überwinden.
Cochrane Berichte empfahlen eine Kombination von psychologischer und medikamentöser Therapie (z.B. Nikotinpflaster plus -kaugummi), wobei auf die Kosteneffizienz hingewiesen wird. Aber nicht jeder Raucher braucht Medikamente und der Arzt sollte vor der Verschreibung von Nikotinersatz den Grad der Nikotinabhängigkeit und die Ursache des Misslingens früherer Aufhörversuche explorieren. Studien zu einzelnen Medikamenten überschätzen deren Wirkung in der Allgemeinbevölkerung, weil sie nicht berücksichtigen, dass die meisten erfolgreichen Exraucher ohne medikamentöse Unterstützung aufgehört haben.Eine Kombination von Bupropion mit NRT bringt keine Vorteile gegenüber der Einzeltherapie. Jedenfalls ist zu bedenken, dass sowohl die Tabakindustrie wie die Pharma-Industrie ein Geschäftsinteresse an einer Prolongierung der Nikotinabhängigkeit haben und dass der Erfolg einer Nikotinersatztherapie nur in Studien gezeigt wurde, die mit der Wirklichkeit in der Allgemeinbevölkerung wenig gemein haben. Nur bei Kombination von NRT mit anderen Maßnahmen (z.B. den Interventionen in New York auf Basis strenger Nichtraucherschutzgesetze) wurden auch auf Bevölkerungsebene positive Effekte gesehen. Trotzdem ist ein Ausschleichen aus der Nikotinsucht eher mit NRT zu empfehlen als mit E-Zigaretten (Angaben zur Nikotindosis und Begleitstoffen unverlässlich) oder gar mit Tabakprodukten zum Rauchen (schädlichste Form der Nikotinzufuhr). Allerdings sollte auch in Tabakzigaretten das Nikotin begrenzt werden. Eine langdauernde Nikotinzufuhr ist in jeder Form schädlich, da Nikotin das Krebswachstum fördert und im Stoffwechsel in noch gefährlichere Nitrosamine umgewandelt werden kann. Nikotinersatz ist in der Schwangerschaft kontraindiziert, erhöht die Abstinenzrate nicht, hat keine positive Wirkung auf das Geburtsgewicht, kann beim Kind zu ADHD führen und bei Schwangeren den diastolischen Blutdruck erhöhen. Dagegen hat Beratung und Motivation in der Schwangerschaft nur positive Wirkungen. Nikotinersatztherapie sollte nicht ohne Rauchstopp und wegen des Krebsrisikos nur begrenzte Zeit durchgeführt werden. Das Risiko, ein noch schlummerndes Raucherkarzinom durch Nikotinzufuhr über mehr als 3 Monate aufzuwecken, muss vom Arzt gegen das Rückfallrisikos des Rauchers abgewogen werden. In der Regel wird er sich für einen Therapiewechsel entscheiden.
Gesundheitspolitisch
war es ein Fehler, Nikotinpräparate
außerhalb von Apotheken und ohne Rezept abzugeben. Dieser
Fehler
rächt sich, indem die Tabakindustrie in diesen Markt
einsteigt:
nicht um die Menschen vom Nikotin zu entwöhnen, sondern um
ihren
Ausstieg aus der Nikotinsucht zu vereiteln oder um neue Kunden damit
nikotinabhängig
zu machen, die bisher noch nicht zum Rauchen verführt werden
konnten. Die einzige Methode, die das Raucherrisiko
verlässlich
reduziert, ist der Rauchstopp und nicht der Konsum weniger
schädlicher Nikotinprodukte ("harm
reduction"). Ob eine gesetzlich verordnete Reduzierung des
Nikotingehaltes von Zigaretten beim Aufhören hilft oder eher
zu kompenatorischen
Rauchen führt, wird das Experiment der FDA
in den USA
zeigen.
Vareniclin
(Champix®,
ein partieller
Nikotinagonist
, bindet wie Nikotin an Rezeptoren
auf der Zelloberfläche und im endoplasmatischen Reticulum)
ist spezifischer (α4β2-Rezeptor) und
besser
wirksam als NRT, aber etwas teurer
(Tagesdosis kostetetwa
so viel wie eine Schachtel Zigaretten). Sofern bei einem Erwachsenen
eine medikamentöse Unterstützung einer
Nikotinentwöhnung
erforderlich ist, sollte Vareniclin bevorzugt
werden. Seit 2013 wird es
in
der Schweiz stark abhängigen Rauchern ab 18 Jahren
für 12
Wochen von der Krankenkasse bezahlt. Entzugssymptome, Rauchverlangen
und -belohnung
werden gemindert und bei einem Rückfall während
derEinnahme
von Vareniclin schmecken die Zigaretten nicht mehr. In klinischen
Studien schafften 44
Prozent der Teilnehmer bei zwölfwöchiger Therapie mit
gleichzeitiger
psychologischer Betreuung den Absprung von der Zigarette. Nach einem
Jahr waren noch 22 Prozent abstinent. Über ein Drittel war
nach
einem halben Jahr noch rauchfrei, wenn Vareniclin mit Telefon-
oder Internetberatung
kombiniert wurde und nach einem Jahr 43% bei Kombination mit Verhaltenstherapie.
Dagegen erhöhte der zusätzliche Nikotinersatz
die Wirksamkeit nicht. Erforderlichenfalls kann aber die Behandlungsdauer
von 12 Wochen auf 24 Wochen verlängert werden. Die Dosis
von
2 x 1 mg pro Tag muss nur bei schwerer Niereninsuffizienz auf die
Hälfte reduziert werden. Bei (meist nur
vorübergehender)
Übelkeit
wird 4 x 0,5 mg besser vertragen. Stark
Nikotinabhängigen, die trotz Vareniclin noch
Entzugserscheinungen
haben, aber keine Übelkeit, kann 3 x 1 mg verschrieben werden.
Vareniclin wurde auch Patienten mit
stabilen Herzkreislauferkrankungen
mit Erfolg gegeben. Als Nebenwirkungen
wurden
unter anderem Übelkeit,
Kopfschmerzen,
Schlafstörungen, Depressionen,
Schwindel oder
Rückenbeschwerden beschrieben. Nebenwirkungen auf
Bluthochdruck,
Durchblutungs- und Herzrhythmusstörungen und bei
einzelnen Patienten
eine erhöhte Suizidgefahr
wurden vermutet. Deshalb wurde eine
genaue Anamnese
(Depression,
Angst, Suicidgedanken) vor der Verschreibung empfohlen und
erforderlichenfalls eine Kombination mit antidepressiver Medikation. Depressionen
und andere psychiatrische
Erkrankungen wurden aber unter Vareniclin nicht häufiger
beobachtet als unter Bupropion
oder bei anderen Nikotinentzugstherapien und neuere Studien und eine Metaanalyse
gaben Entwarnung,
ebenso eine große, bevölkerungsbezogene Kohortenstudie.
Auch neuropsychiatrische Aufnahmen
waren nach Vareniclinbehandlung nicht häufiger als davor. Vor
Verschreibung von Vareniclin (Champix®),
Bupropion (Wellbutrin®, Zyban®)
und ihrer Kombination
ist trotzdem eine
sorgfältige
Anamnese zu empfehlen, schon deshalb, weil Raucher an und für
sich mehr psychiatrische
Krankheiten und höhere Suicidraten
haben und Depression
mit höheren Raucherraten und Misserfolgen bei
Rauchstoppversuchen
assoziiert ist. Auch bei Depressiven
lassen
sich durch eine Kombination von Psychotherapie und Vareniclin (bzw.
eine
Kombination von Medikamenten wie Antidepressiva, Vareniclin und
Bupropion) Erfolgsraten über 70% erzielen. Für Frauen
mit Gewichtsproblemen
bzw. -besorgnis ist Vareniclin empfehlenswert, wenn es mit
Ernährungsberatung kombiniert wird. Beim Auftreten abnormer
Träume kann die zweite Tagesdosis schon nach dem Mittagessen
eingenommen werden. Bei Patienten mit Schizophrenie haben sich Vareniclin
und Bupropion
bewährt. Psychiatrische Patienten profitieren vom Rauchstopp
trotz Gewichtszunahme.
Neuropsychiatrische
Hospitalisierungen traten unter Vareniclin nicht häufiger auf
als
bei Nikotinersatztherapie. Insgesamt waren neuropsychiatrische Störungen
unter Vareniclin sogar etwas seltener als unter Nikotinersatztherapie
und
Suizide nicht häufiger. Vergleiche mit Bupropion und
NRT zeigten in kontrollierten Studien eine höhere Wirksamkeit
von Vareniclin, ohne dass es zu häufigeren cerebralen
Nebenwirkungen kam. Im Tierversuch hatte auch
der α3β4-Rezeptor
für die kombinierte Alkohol-
und Nikotinsucht Bedeutung. Studien
bei Alkoholikern
waren ermutigend. Andere partielle α4β2-Agonisten
wie Cytisin
(Tabex®, Asmoken®) oder Dianiclin
waren als Entwöhnungshilfe weniger wirksam als
Vareniclin. Bei Herzkranken
sei Vorsicht geboten, meinten kanadische Autoren, was von einer
größeren Metastudie
aber in Frage
gestellt und später verneint
wurde. Jedenfalls überwiegen die Vorteile
von Vareniclin das Risiko
bei weitem.
Bei Herzinfarktpatienten
sollte n i c h t dem Bupropion der Vorzug gegeben
werden,
sondern eine entsprechende Rehabilitation mit Psychotherapie und
Vareniclin kombiniert
werden. Nach Rückfällen ist keine Dosiserhöhung,
sondern eine bessere Motivation und psychologische Begleitung zu
empfehlen. Im Vergleich
zu Nikotinersatz bekamen
Raucher unter Therapie mit Vareniclin seltener Herzkrankheiten,
Insulte und Depressionen und machten seltener Suizidversuche. Zwischen
Patienten mit Vareniclin- oder Nikotinpflaster-Therapie bestand kein
Unterschied bei Hospitalisierungen wegen psychiatrischer
Erkrankungen. Möglicherweise sind kardiovaskuläre
Ereignisse am Beginn
einer Tabakentwöhnung (so wie am Beginn eines Urlaubs)
häufiger, doch der Zusammenhang mit dem Beginn der Einnahme
von
Vareniclin muss deshalb nicht kausal sein. Raucher, die nach einem
akuten Koronarsyndrom
Vareniclin bekamen, waren nach einem Jahr zu 40% abstinent (die
Placebogruppe nur zu 29%) und hatten nicht häufiger kardiale
Komplikationen. Jugendliche
brauchen
Motivation und kein Medikament, kein NRT und auch nicht Vareniclin,
für das keine
Wirksamkeit unter einem Alter von ca. 16
Jahren
nachgewiesen ist. Das koreanische
Genericum "Nocotine" von Hanmi ist ein Vareniclin auf
Oxalatbasis.
NRT
und
Bupropion
sollen nach Industrieangaben die Erfolgsraten
"verdoppeln", Vareniclin
"fast verdreifachen", aber tatsächlich ist für
Vareniclin nur eine 2,3-fach
und für NRT nur eine 1,6-fach
bessere Wirkung als Placebo nachgewiesen und in
bevölkerungsbezogenen Studien gar keine
für
NRT und Vareniclin
steigerte die Erfolgsrate von 6,2% auf 10%. Die anderen Studien verglichen nur
2 Gruppen: Raucher, die ein Medikament wollten und es
bekamen mit Rauchern, die ein Medikament wollten und es nicht bekamen.
Studienteilnehmer wurden sorgfältig ausgewählt und
blieben
oft nur deshalb in der Studie, weil sie dafür bezahlt und
regelmäßig motiviert wurden. Das ist auf die
Allgemeinbevölkerung
nicht übertragbar. Außerdem zeigte sich, dass ca.
90% der
"erfolgreichen" Studienteilnehmer ohne besondere Motivation wieder
rückfällig
wurden. Nikotinersatz
hat gegenüber Placebo nur Langzeit-Erfolgsraten von 6%
(Erhöhung der Abstinenz von 10 auf 16%),
ist bei 84%
der Raucher völlig unwirksam,
ist auch in der Allgemeinbevölkerung unwirksam,
wenn es auf dem freien
Markt abgegeben wird und hat eine Reiheunerwünschter
Nebenwirkungen,
wie z.B. beim Kaugummi
die Bildung von krebsfördernden Nitrosaminen. Auch bei
Verwendung von Nikotinpflaster
sollte vorsorglich Vitamin C zugeführt werden, um die Bildung
von Karzinogenen
zu verhindern. Die Herzfrequenz
normalisiert sich rascher ohne Nikotin. Neben der Gebrauchsinformation
sollten dazu auch Internetforen gelesen werden, wo z.B. Haarausfall
bei längerer Einnahme angegeben ist. Grundsätzlich
ist die
Medikation ohne ärztliche Begleitung problematisch, ohne
fachliche Beratung überhaupt abzulehnen und sollte nicht subventioniert
werden. Ergebnisse von Cochrane Reviews zu Nikotinersatz
wurden für multiple Bias nicht entsprechend korrigiert und
sind
daher anzuzweifeln. Seit die Tabakindustrie erkannte, dass NRT
ihr Geschäft nicht stört (u.a. weil es viele Raucher
verwenden, ohne mit dem Rauchen aufzuhören), vertreibt sie
selbst
NRT. Vareniclin
hat zwar kurzzeitig höhere Erfolgsraten als Nikotinersatz und
Bupropion, hat aber diese Mittel in der Bevölkerung bisher nur
verdrängt, ohne die Aufhörraten
wesentlich zu erhöhen. Angebliche Erfolge von E-Zigaretten
bei der Tabakentwöhnung wurden von methodisch schwachen
Studien mit zu kurzen
Beobachtungszeiten behauptet, während seriöse und
industrieunabhängige Studien keine
Erfolge bzw. sogar Misserfolge
zeigten.
Die wenigsten sogenannten "Doppelblindstudien" überprüften die Einhaltung der Blindbedingungen bzw. versäumten entsprechende Korrekturen, sodass NRT-Wirkungen meist nicht sicher von Placebowirkungen unterscheidbar sind. Ähnliches gilt für Bupropion (Wellbutrin®, Zyban®), das allerdings gegenüber NRT den Vorteil hat, nur auf Rezept abgegeben zu werden und die Nikotinsucht nicht aufrechtzuerhalten. Dafür beträgt das Risiko eines Grand Mal Anfalles - auch bei Beachtung der Kontraindikationen- immerhin ein Promille. Im Bereich des Nucleus accumbens scheint die synaptische Dopaminkonzentration nach 8-wöchiger Therapie mit Bupropion, Placebo, Psycho- oder Gruppentherapie gleich stark abzunehmen, doch sind Suchtmechanismen nur teilweise aufgeklärt. Krebsfördernde Wirkungen des Nikotins und die endogene Bildung karzinogener Nitrosamine aus "Nikotinersatzpräparaten" sind in ihrer Bedeutung für die Praxis umstritten, aber jedenfalls ist Nikotin ein Suchtgift und der Ausdruck NRT ist nur dann gerechtfertigt, wenn Nikotin nur begrenzte Zeit während des Tabakentzugs eingenommen wird. Dagegen ist die Einnahme von Nikotinpräparaten ohne Einstellung des Rauchens gefährlich. Auch bei Intensivpatienten sollte lieber auf Nikotinpräparate verzichtet werden. Kontraindiziert ist Nikotin auch bei instabiler oder sich verschlechtender Angina pectoris, starken Herzrhythmusstörungen sowie unmittelbar nach einem Myokardinfarkt oder Insult. In der Schwangerschaft ist Nikotin wegen seiner Wirkung auf Lunge und Gehirn des Ungeborenen kontraindiziert. Weiters sollte Nikotin während einer Krebstherapie vermieden werden, da es das Krebswachstum fördert. Bei längerer Einnahmeals 3 Monate ist das Risiko einer Abhängigkeit gegeben. Gelegentlich kann aber ein langsames Ausschleichen (Dosisreduktion) nötig sein. Wirksamer als Kaugummi und andere orale Nikotinpräparate ist Nikotinpflaster, das auch nur in 2% zur Abhängigkeit führt, während bei oralen Nikotinpräparaten das Risiko, dass die Nikotinsucht aufrechterhalten ca. 7-9% und beim Nasenspray ca. 13% beträgt. Das Risiko, sowohl von Tabak- als auch von Nikotinprodukten abhängig zu bleiben, dürfte bei der E-Zigarette am höchsten sein. Abzulehnen ist auch Oraltabak (Lutschtabak und Kautabak), weil er Karzinogene enthält und Herzkreislauferkrankungen fördert. Während der Lungenkrebsbehandlung kann NRT die Wirkung der Chemotherapie blockieren.
Bei starken Rauchern mit einer anamnestischen Depressionsollten vorsorglich Antidepressiva beim Entzug verschrieben werden. Auch Bupropion hat eine antidepressive Wirkung. MAO-Blocker werden diskutiert, sind aber für diese Indikation noch nicht erprobt. Auch bei Depressiven muss die Gesprächstherapie die Basis bleiben und kann durch Pharmaka nur unterstützt werden. Für alle psychischen Erkrankungen gilt, dass ein Rauchstopp den Patienten hilft und ihr Erkrankungs- und Sterberisiko reduziert, aber jedenfalls ärztlich begleitet werden sollte.
Andere
Pharmaka
können auch helfen, besonder solche, die am (α4)3(β2)2
nAChR wirken. Sie sind z.T. sogar billiger
als Zigaretten, wie der wiederentdeckte,
billige und gut
wirksame,
partielle
α4β2-Agonist Cytisin
(Tabex®),
der erfolgreicher
ist als NRT, weiters das Antidepressivum
Nortriptylin
und Reboxetin (blockieren Wiederaufnahme von
Noradrenalin), der Serotoninrezeptor-Partialagonist Psilocybin,
Rimonabant
(Acomplia®,
Cannabinoid-1-Rezeptor-Antagonist,
appetithemmend, verschlechternd auf Depressionen,
Angststörungen),
Naltrexon
(bei Frauen appetithemmend),
das Antiparkinsonmittel L-Deprenyl
(Selegin, ein MAO-B-Inhibitor und -wie Bromocriptin- ein
Dopaminagonist), L-Cystein
(Monoaminoxidasehemmer), N-Acetylcystein
und Varenidin (Modulatoren des
nACh-Rezeptors), Mecamylamin (Antagonist des nACh-Rezeptors), Clonidin
(für Hypertoniker), Meclobemid und Selegilin
(Mao-Blocker), Methoxsalen
(Psoriasismittel, das Nikotinabbau hemmt), verschiedene
Tabakderivate(z.B. Solanosol), Enzyme
(die Nikotin abbauen)
oder
Vaccine
(die das
Eindringen von
Nikotin ins Gehirn verhindern) sind erst in Erprobung (Tierversuche).
Haluzinogene wie
Psilocybin
wurden erst an wenigen Rauchern erprobt. Galantamin
(ein Cholinesterasehemmer zur Alzheimerbehandlung) wurde an Rauchern
bisher nur kurzzeitig versucht. Von
einigen potentiellen Hilfsmitteln wie Orexin
(Hypocretin) liegen bislang nur Tierversuche
vor. Von anderen ist wegen ernster Nebenwirkungen
abzuraten. Das Wechselspiel von
Nikotin und anderer
(zum Teil von der Zigarettenindustrie manipulierter) Inhaltsstoffe des
Tabakrauches ist nur zum Teil geklärt. Gegen
Entzugssymptome wurden auch schon Atropin, Scopolamin und Chlorpromacin
eingesetzt, allerdings mit zweifelhaftem Erfolg, ebenso Haluzinogene
wie Psilocybin.
Hilfsmittel mit Placebowirkung sind Homöopathie, Ohrakupunktur,
Nahrungsergänzung, Yoga,
Meditation,
etc.
Spezielle Tipps für Alkoholiker.
Die im Gehirn
für die Sucht
verantwortlichen Vorgänge sind nur z.T. erforscht. Aversions-
und Schlaftherapien
sind erst in experimenteller Erprobung. Als falsch hat sich die Annahme
herausgestellt, dass mit den Fortschritten der Tabakkontrolle die
Raucherzahl zwar abnimmt, aber stark abhängige Raucher
überbleiben, die besonders intensive Therapien brauchen: Die
stark
Abhängigen nahmen in Europa
mit der Raucherquote ab und sind in Ländern mit hoher
Raucherquote häufiger.
Die Ärzteinitiative empfiehlt keine alternativen
Mittel, die ohne das Ziel
einer Abstinenz von Zigaretten und anderen Rauchwaren beworben werden. Elektronische
Zigaretten
(Ecigs) und Heated Tobacco (HTPs)
wurden nicht als Entwöhnungshilfe
entwickelt. Ecigs wurden
aber als Arzneimittel
eingestuft, wobei der Handel mit Arzneimitteln illegal
ist, solange ihre
Wirksamkeit und die unerwünschten Nebenwirkungen
nicht
getestet wurden. HTPs
und E-Zigaretten brauchen Regulierung.
In USA hätte man sich EVALI
durch ein Zulassungsverfahren
für E-Zigaretten erspart, statt gleich alles auf den freien
Markt zu bringen. Weltweit
gibt
es unterschiedliche Regulierungen. Völlig
unverständlich ist,
dass nach Arzneimittelgesetz geprüfte Mittel
Werbebeschränkungen unterliegen, während in manchen
Ländern für Produkte der Tabakindustrie geworben
werden darf,
obwohl ihre Additive oft unbekannt sind, ihr Nikotingehalt
unverlässlich und ihre Wirkung als Entwöhnungshilfe
von der
Tabakzigarette fraglich ist. Sogenannte "offene
Systeme" lassen sich kaum regulieren. In USA
wurde unter Obama für E-Zigaretten, die als
Entwöhnungshilfe vom Tabak verkauft werden, ein
Zulassungsverfahren als Arzneimittel vorgesehen, das seit Trump nicht
mehr verfolgt wurde, obwohl neue
Reviews
die Bedenken
erhärteten. Nur 13% der 18-35-Jährigen
verwenden E-Zigaretten in der Absicht, ihren Tabakkonsum zu stoppen und
das in der Regel ohne Erfolg. Zwar wurden die geringen Erfolgsraten
der Nikotinersatztherapie durch E-Zigaretten übertroffen, aber
4
von 5 der nach einem Jahr Tabakabstinenten blieben von der E-Zigarette
und damit vom Nikotin abhängig. Durch abwechselnde Verwendung
mit
Tabakzigaretten (dual use) steigt das Risiko
sogar, wie Labortests auf oxidativen Stress und Biomarker der Entzündung (Inflammation) zeigen. In Australien,
Brasilien, Canada, Singapur und Thailand sind nikotinhältige
E-Zigaretten bereits verboten oder rezeptpflichtig. In England
werden leider noch 5
Mythen über E-Zigaretten verbreitet (was dem Land
langfristig schaden wird): Hilfe beim Nikotinstopp
konnte durch E-Zigaretten auf dem freien Markt nicht
nachgewiesen werden. Die Risikoreduktion
der
wenigen
Raucher, die dauerhaft auf E-Zigaretten wechseln, wird weit
übertroffen durch neue Nikotinsüchtige, die unter
Nichtrauchern mittels E-Zigaretten rekrutiert werden und in der Folge
zu Tabakzigaretten wechseln, sowie durch Exraucher, die über
E-Zigaretten rückfällig werden und Raucher, die vom
Tabak
nicht loskommen, weil sie E-Zigaretten einer wirksameren
Rauchertherapie vorziehen. Schon die Werbung für E-Zigaretten
zielt auf abwechselnden
Gebrauch
mit Tabakzigaretten ab: "Genießen Sie Nikotin
überall und
jederzeit, auch dort wo das Rauchen verboten ist". Dass E-Zigaretten
(trotz ihrer
unverlässlichen Nikotindosierung) jetzt wieder von den selben
Personen propagiert werden, die zuvor für Nikotin der
Pharmaindustrie warben, ist weniger verwunderlich als die in England
generell unkritische
Haltung
gegenüber Nikotin, der sich nicht nur Konsulenten der ECITA
(Electronic Cigarette Industry Trade Association, sondern auch John Newton,
Ann McNeill
und Linda Bauld
anschlossen und ein Cochrane
Review, das nur die Wirkung auf hochselektierte Gruppen von Rauchern
darstellt und die Wirkung auf die Bevölkerung
einschließlich
nichtrauchender Jugendlicher ignoriert. Politischer Einfluss scheint
für Konzeption, Studienauswahl und Schlussfolgerung
dieses Reviews ausschlaggebend gewesen zu sein. In der Schweiz
verharmlosen Jean Francois Etter und Thomas Zeltner das Nikotin.
Dagegen warnen Kinderärzte und Wissenschaftler, die
über Wirkungen des Nikotins
auf Ungeborene, Kinder und Jugendliche Bescheid wissen, sowie
über seine
krebsfördernden und kardiovaskulären
Wirkungen.
Chemische Reaktionsprodukte
aus Propylenglykol und Aromen
entstehen schon in den Fluids
und noch mehr beim Erhitzen und Zerstäuben. Im Aerosol der
über Internet erhältlichen E-Zigaretten
wurden hunderte Chemikalien,
Nikotin
und andere Tabakalkaloide, andere Gifte
wie Methylglyoxal, Diacetyl,
Vitamin-E-Azetat,
Karzinogene (Nitrosamine,
Formaldehyd,
Benzol,
Acrolein,
Ni,
Cr) und andere toxische Schwermetalle
nachgewiesen, z.T. in Form von Nanopartikeln, wobei geringe aerodynamische Durchmesser zu einem tiefen
Eindringen in die Lunge führen. Verdunstung und Zugabe von Glycerin
zum Propylenglykol reduzieren die Durchmesser der Partikel, Koagulation
erhöht sie. Metalle werden im Harn ausgeschieden, wobei die Strontiumbelastung
höher als bei Tabakzigaretten und die Zinkbelastung
mit oxidativen DNA-Schäden korreliert war. Die Mundflora
wird geschädigt, sodass Zahnfleischentzündungen
entstehen können. Speichelanalysen
zeigten eine ähnliche Immunantwort wie auf Tabakrauch, die
Abwehr der Nasenschleimhaut gegen Influenza
und andere Viren wird durch E-Zigaretten beeinträchtigt und
Bronchoskopien ergaben Schädigungen des Bronchialepithels,
in dem der Ionentransport
behindert wird und Proteasen
freigesetzt werden, die bei der Emphysembildung
eine Rolle spielen. Gesundheitsrisken der E-Zigarette sind insgesamt
zwar geringer als
die der Tabakzigarette, aber im Vergleich zu sauberer Luft doch
beträchtlich, was vor allem am Nikotin, an den Aromen
und den
feinen bis ultrafeinen Partikeln
und Reizstoffen liegt. Experimentell sind bei Nichtrauchern durch die
Aerosole von Propylenglykol und Glyzerin Zunahmen von Entzündungszellen
(Lymphozyten, Makrophagen) und Zytokinen (IL-8, IL-13, und
TNF-α)
in der BAL nachgewiesen. Nikotinhältige
Aerosole
schädigen Makrophagen (nikotinabhängige
Lipidspeicherung) und
Lungenepithelzellen (Surfactant, Oberflächenspannung,
Infektabwehr). Schon bei gesunden Dampfern wird wie bei Rauchern eine
reduzierte Infektabwehr (Pseudomonas aer. in vitro) und eine
nikotinabhängige Abnahme von SP-A in der BAL
beobachtet. Tierversuche zeigten Störungen der
Mikrozirkulation, der Selbstreinigung der Atemwege
, der Reparaturmechanismen
und
Lungenveränderungen
Richtung COPD
ähnlich wie durch Tabakrauch, Embryotoxizität,
DNA-Schädigung
in Lunge, Harnblase und Herz, Beeinträchtigung der
DNA-Reparatur und Krebs
in der Lunge von Mäusen und in der Blase Vorstufen von Krebs.
Auch im Blut von "Dampfern" fanden sich epigenetische
Veränderungen wie im Blut von Rauchern, die ein Krebsrisiko
anzeigen. Die Aromastoffe
nikotinfreier E-Zigaretten verursachen Sauerstoffradikale,
eine
inflammatorische Reaktion der Monozyten und gefährden Asthmatiker.
Zimt
stört die Reinigung der Atemwege. Die
Inhalationstoxizität
tausender Aromen
und ihrer inflammatorischen Reaktionsprodukte (z.B. Acetale)
ist noch gar nicht geprüft. Entzündungsmarker wie CRP
sind im Blut von Dampfern erhöht. Experimentell zeigten sich
an menschlichen Zellen
und an Mäusen
eine Schädigung der Lungen-Fresszellen, die Mikroben abwehren
sowie ein Zusammenbruch der Lungen-Abwehr mit Lipidspeicherung
in den Fresszellen, wie sie auch bei der akuten "Dampferkrankheit
(EVALI)"
mit Lungenversagen
beobachtet wurde. Das klinische
Bild ist so heterogen
wie die Inhaltsstoffe von E-Zigaretten (Aromen, Cannabisöl mit
Kolophonium,
Vitamin
E-Acetat, etc.). Respiratorische
Symptome sind bei Dampfern häufiger. Akute eosinophile
Pneumonien traten sowohl nach Konsum von E-Zigaretten
als auch nach erhitztem
Tabak auf und ein Fall einer Methämoglobinvergiftung
wurde mit Propylenglykol und Dimethylalanin bzw. Vanillin aus
E-Zigaretten in Zusammenhang gebracht. Kardiovaskuläre
Effekte
von E-Zigaretten ähneln denen des Aktiv- und Passivrauchens.
Nikotinhältige
E-Zigaretten
sind eigentlich Insektizidsprays und produzieren Ultrafeinstaub
ähnlich wie konventionelle Zigaretten. Sie wurden seit 1990
von der Tabakindustrie
als Ergänzung der Tabakzigarette entwickelt, um neue
Kunden zu gewinnen, den Ausstieg aus der Nikotinsucht zu erschweren und
Rauch- und Werbeverbote
zu umgehen. E-Zigaretten stören in vitro die Phagocytose
und im Tierversuch erhöhten sie die Infektionsanfälligkeit
für Bakterien
und Viren und unterhielten über Sauerstoffradikale
eine Entzündung,
die langfristig zu COPD
führen könnte. Die Immunantwort
der menschlichen Lunge auf E-Zigaretten ähnelt der auf
Tabakzigaretten. Herzinfarkte
und andere kardiovaskuläre Krankheiten sind ebenfalls
bei oxidativem
Stress zu erwarten, besonders bei kardiotoxischen
Aromen, aber auch durch den Sympathicotonus,
den das Nikotin verursacht, sowie durch Acrolein. Endotheliale
Dysfunktion
und Versteifung
der Arterien sind sowohl durch Tabakzigaretten wie durch E-Zigaretten
zu beobachten, wobei Juul
die Endothelfunktion so stark beeinträchtigt wie Marlboro.
Ähnlich wie Tabakrauch stören E-Zigaretten das orale
Mikrobiom. Zahnkaries,
trockener Mund und Zahnfleischerkrankungen
werden gefördert. In vitro sind außer
inflammatorischen Reaktionen auf E-Zigaretten auch Aktivierungen von Blutplättchen
(Gerinnung) nachgewiesen und im Tierversuch
ähnliche Blutgerinnungserhöhung
sowie Funktionsstörungen und Schädigung
von Arterien
und Haut
wie durch Tabakrauch. E-Zigaretten der schwangeren Mutter wirken durch Nikotin
und Aromen auf das Gehirn
des Ungeborenen, wie Tierversuche zeigten. Auch durch nikotinfreie
E-Zigaretten
kommt es zu einer Entzündungsreaktion
in den Atemwegen und zur
Epithelschädigung im Mund
(ähnlich wie durch Tabakrauch) und in der Lunge,
vermutlich durch Reizstoffe
und freie Radikale
im Aerosol (ROS
ähnlich wie bei Tabakzigaretten) sowie durch bakterielle
Toxine. Pneumokokken
lagern sich leichter an Lungenzellen an. Die akuten Folgen für
die Gefäßinnenwand (Vermehrung endothelialer Stammzellen)
sind nach 10 Zügen aus einer E-Zigarette vergleichbar stark
wie
nach dem Rauchen einer Tabakzigarette. Auf das Atemwegsepithel wirken Aromen
toxisch,
besonders cremige
Aromen in Fluids auf Glycerinbasis. Für den Herzmuskel
erwiesen sich andere Aromen als toxisch. Endothelzellen von Arterien
werden durch Aromen wie Vanille, Menthol, Zimt, Gewürznelken
oder Popcorn funktionell beeinträchtigt. Auch Monozytenwerden
geschädigt. Im Gehirn
schädigen E-Zigaretten die Mitochondrien von Stammzellen
(ähnlich wie Tabakrauch die Mitochondrien von Alveolarmakrophagen
und Endothelzellen).
Bei einem Nikotinpräparat aus der Apotheke ist
eine schrittweise Reduktion der Nikotinzufuhr bis zum kompletten
Ausstieg sinnvoll, aber e-Zigaretten mit reduziertem Nikotingehalt
können durch kompensatorisches
Rauchen das Risiko sogar erhöhen. Ein Gutachten des Pharmakologen Mayer
empfahl
voreilig Ruyan
als Entwöhnungshilfe, allerdings nur
für erwachsene Raucher. Daraufhin wurde dieser
Nikotinverdampfer
gleich als
Zigarettenersatz beworben als wäre Nikotin harmlos oder gar
gesund. Dabei ist die Nikotinmenge
in E-Zigaretten sehr unterschiedlich, die Dosisangabe
unverlässlich
und das Nikotin
wird auch von Umstehenden eingeatmet (in ähnlicher Menge wie
bei
echten Zigaretten), ebenso Lösungsmittelaerosole wie
Diaethylenglycol
(reizt Schleimhäute und verengt
die Atemwege), Nanopartikel,
Carbonylverbindungen
wie Formaldehyd
(z.T. maskiert
als Hemiacetale),
Acrolein,
die Lungengifte
Diacetyl
und Acetylpropionyl und
bei manchen Marken und Chargen Benzol
und Nitrosamine.
Nikotin (das in Juul
in zytotoxischer Konzentration enthalten ist), aber auch Acrolein
(selbst bei nikotinfreien E-Zigaretten)
erhöhen die Durchlässigkeit der Zellmembran
von Lungenkapillarendothelien und führen zu oxidativem
Stress, chronischer Inflammation
(auch durch Acetale)
und beeinträchtigter Infektabwehr, u.a. gegen Pneumokokken
und Pilzen (Soor).
An Epithelzellen und der Erbsubstanz entstehen
Schäden, die auf ein Krebsrisiko
hinweisen, das sogar bei nikotinfreien E-Zigaretten bestehen
könnte, u.a. durch Schwermetalle.
Ähnlich wie bei Tabak-Leichtzigaretten kann die
Nikotinreduktion zu intensiverem Inhalieren und damit zu
höheren
Belastungen mit Carbonylen
führen. Sub-Ohm Devices (SODs)
verdampfen mehr Fluids und setzen entsprechend mehr
krebsfördernde Aldehyde frei. Tierversuche zeigten Nierenschäden,
die auf Lösungsmittel wie Äthylenglycol
zurückführbar sein könnten. Andere
Lösungsmittel
aus der E-Zigarette wurden mit Fällen von Alveolitis
und Lipidpneumonie
in Zusammenhang gebracht. Im Harn sind nach Konsum von E-Zigaretten Blasen-Karzinogene
nachweisbar und im Tierversuch kommt es zu einer Hyperplasie des
Blasenepithels und zu Adenokarzinomen
der Lunge. Das könnte auf die endogene Nitrosierung des
Nikotins, die Bildung karzinogener DNA-Addukte
in Lunge und Blase und die Hemmung der DNA-Reparatur
zurückführbar sein. Auch embryotoxische
Wirkungen sind nicht auszuschließen, weshalb rauchenden
Schwangeren der Rauchstopp und nicht der Wechsel zu E-Zigaretten (oder NRT)
geraten werden sollte. Patienten mit Depressionen,
Angststörungen und anderen psychiatrischen Krankheiten greifen
eher zur e-Zigarette. Akute Vergiftungsgefahr mit evt. Todesfolge
besteht
vor allem für Kinder
durch Verschlucken der
Nachfüllungen, aber auch über Resorption der
Flüssigkeit
über die Haut können akute Vergiftungen
ausgelöst
werden. Über die Gefahr der Verwechslung mit Augentropfen
wurde berichtet. Die von den Produzenten der E-Zigaretten
in Auftrag gegebenen
Gutachten weisen zwar auf Gefahren des Nikotins hin, verschweigen aber
das beträchtliche Suchtpotential
der E-Zigarette, ihre
Attraktivität
für Kinder (durch Aromastoffe
und leichte Inhalierbarkeit) und ihr Potential als Einstiegsdroge
(in
der Werbung verharmlost
und leicht erhältlich im Internet).
Berichtet wird auch nicht über die Misserfolge
bei der Tabakentwöhnung (sogar in placebokontrollierten
Studien nur 7%
abstinent nach 6 Monaten), die Zunahme der abwechselnden
Verwendung von Tabak- und E-Zigaretten, die durch insgesamt
höhere
Nikotindosen den Ausstieg erschwert und über die Assoziation
von
"Dampfen" und Depression.
Manchen Fluids wird Alkohol
zugesetzt im Internet gibt es Anleitungen zum Zusatz von Cannabis und
anderen illegalen Drogen
sowie zum "Dripping".
Tanksysteme wie Squonk ermöglichen Spannung und Temperatur zu
erhöhen und damit nicht nur die Nikotindosis,
sondern auch Formaldehyd und andere Karzinogene und Reizstoffe.
Bilder
in sozialen Medien suggerieren harmloses Vergnügen. Noch
problematischer als Nikotinverdampfer
sind Tabakverdampfer
(HTPs),
wie sie z.B. Japan Tobacco als "Ploom"
auf den
österreichischen
Markt brachte und die von P.
Morris als "HeatSticks"
oder "Iqos"
("I Quitted Ordinary Smoking", Temp. 310°) und von BTA als "Glo"
(Temp. 140-240°) verkauft
werden. Ploom enthält 16% Tabak, Glo 35% und IQOS 51%, aber
durch Zusatz von Nikotinsalzen
ist die Nikotinabgabe vergleichbar.
Nikotinsalze senken den pH zu besseren Inhalierbarkeit und Aufnahme von
Nikotin ins Blut und werden auch mit Mundtrockenheit,
Gelenksbeschwerden, atopischer Dermatitis, allergischer Rhinitis,
Haarverlust, Asthma, Pneumonien, ARDS und Kramfanfällen
inZusammenhang gebracht. LIL
und andere enthalten Aromakapseln. Auch wenn beim Erhitzen
von Tabak bis auf ca. 350 Grad weniger
Acrolein, Aldehyde
und PAH
gebildet werden als bei seiner Verbrennung, sind viele
Reaktionsprodukte und ihre Kombinationswirkungen noch unbekannt.
Bei passiver Inhalation von erhitztem
Tabak
werden mehr Schadstoffe
aufgenommen als von E-Zigaretten. Besonders aus
Tabakkrümel können karzinogene Pyrolyseprodukte
entstehen. Auch toxische und sensibilisierende Isocyanate
können sich bilden. IQOS
lockt mehr Menschen in die Nikotinsucht
als es Rauchern hilft, vom
Rauchtabak loszukommen (weil die Nikotinspitzen
in Blut und Gehirn geringer sind als bei Tabakrauch), hat
beträchtliche Teer-
und Nikotingehalte, beeinträchtigt die Durchblutung
wie Tabakrauch, ist wahrscheinlich lebertoxisch,
zeigte an Versuchstieren
und menschlichen Lungenzellen
ähnliche Toxizität wie Tabakrauch und
überzeugte auch nicht bei Laborwerten
klinischer Studien. Pneumologen,
Kardiologen,
Pädiater, Toxikologen
und Suchtexperten äußerten sich besorgt
über IQOS
und E-Zigaretten. Das
österreichische Gesundheitsministerium hat 2007 die
Füllungen
nikotinhältiger E-Zigaretten als Arneimittel eingestuft, das
ein
Zulassungsverfahren bestehen müsste, um vertrieben werden zu
dürfen, aber der Handel in Österreich hielt sich bis
heute
nicht daran! Erlässe des Gesundheitsministeriums dienten
offenbar
nur dazu, österreichische Gesetze im internationalen Vergleich
besser darzustellen, werden aber nicht exekutiert. International wird
auf die Gefahr der Renormalisierung
des Rauchens durch die E-Zigaretten hingewiesen (sogar in Kalifornien,
wo man das Raucherrate bei Jugendlichen schon stark gesenkt hatte). Die
Schweiz hat Fakten für
die Aufklärung der Jugend
zusammengestellt. Raucher, die
E-Zigaretten verwenden, möchten nicht häufiger mit
dem
Rauchen aufhören
als Raucher, die noch nie E-Zigaretten probierten. Gelegenheitsraucher
werden durch E-Zigaretten und Shisha eher nikotinabhängig,
womit die Tabakindustrie ihr Ziel erreicht hat. Singapur u.a. Staaten
haben E-Zigaretten völlig verboten.
Australien hat allen nikotinhältigen Produkten eine Lizenzpflicht
auferlegt, also Tabakwaren inklusive erhitzter Tabak,
nikotinhältige E-Zigaretten und Oralprodukte wie Skruf, Faro,
Lyft,
Velo, Dryft, Nordic Spirit oder Zyn, die ähnlich wie
Lutschtabak
(Snus) gehandhabt werden. Eine Lizenz sollte nur gewährt
werden,
wenn das
Produkt
getestet wurde und nur passager zum Zweck der Tabakentwöhnung
erwachsenen Rauchern empfohlen wird, wobei der angegebene Nikotingehalt
verlässlich sein muss. Dafür braucht es
äußerlich keine Zigaretten zu imitieren und nicht
als Aerosol in
Räumen zur Anwendung kommen, in denen Rauchverbot herrscht.
Die Verharmlosung
der E-Zigaretten (z.B. in Veröffentlichungen und Briefen
von Gerry
Stimson,
Clive Bates an
Gesundheitsminister in der EU)
sind konzertierte Aktionen, hinter denen massive
Geschäftsinteressen
stehen. Der Jugendschutz scheint diesen Herren und Bernd Mayer
gleichgültig zu
sein, obwohl
sie wissen sollten, dass E-Zigaretten von Jugendlichen auch zum Konsum
illegaler
Drogen (z.B. Cannabis, Dimethyltryptamin) verwendet werden
und das Auftropfen
aromen- und nikotinhältiger Lösungen auf den
Heizdraht die Wirkungen noch verstärken.
Cannabis
wird stärker mit E-Zigaretten aufgenommen als durch Rauchwaren
(Marihuana) und könnte auch an einem Teil der Fälle
von "Dampferkrankheit"
beteiligt gewesen sein. Manche britische Autoren und der griechische
Kardiologe
Farsalinos
verschwiegen ihre Interessenskonflikte. Den wenigen und methodisch
schwachen Studien,
die in E-Zigaretten eine Rauchstopphilfe sehen, stehen viele und z.T.
gravierende Gefahren
für wesentlich mehr Menschen gegenüber. Bei neueren
E-Zigaretten lassen sich illegale Drogen zusetzen und die Spannung
und Temperatur erhöhen, was das Aerosol noch
gefährlicher macht. Das toxische
Aerosol
von E-Zigaretten wird von skrupellosen Geschäftemachern als
ebenso
harmlos
dargestellt wie Wasserdampf. Wenn E-Zigaretten und Tabakverdampfer
nicht den gleichen Werbebeschränkungen unterliegen wie
Tabakzigaretten, werden wir dadurch eine neue Tabakepidemie erleben wie
in Nordamerika und Japan. Außerdem häufen sich
Berichte über Brände
und Explosionsverletzungen
durch E-Zigaretten und sie sind ein wachsendes Müllproblem.
Durch rauchfreien Tabak wie Snus (Lutschtabak) oder Snuff (Schnupftabak) werden die Mitmenschen zwar vor dem Passivrauchen von Nikotin und Pyrolyseprodukten geschützt (so wie durch Rauchverbote), aber die Nikotinsucht des Rauchers wird aufrechterhalten und die Entwöhnung von der Zigarette kaum erleichtert, bei wenig Motivierten sogar erschwert. Mit Mehrfachabhängigkeiten und zusätzlichen Schäden (z.B. durch die auch in Oraltabak enthaltenen Karzinogene und Metalle) und insgesamt höheren, kreislaufwirksamen Nikotindosen ist zu rechnen. Ischämische Herzkrankheiten werden auch durch rauchfreien Tabak gefördert. Das Risiko an einem Herzinfarktzu sterben, wird durch Oraltabak um 30% erhöht. Außerdem war er mit höherem Risiko für Bauchspeicheldrüsen- und Speiseröhrenkrebs, Hochdruck, Metabolischem Syndrom, Diabetes II und Frühgeburten assoziiert. Oraltabak wird häufiger als Zigaretten illegal über das Internet bezogen. Auch von anderen Tabakderivaten, die als unschädlich beworben werden ohne entsprechend getestet zu sein, wird abgeraten (z.B. oral oder perkutan aufgenommene Extrakte), ebenso Nikotindrinks. Rauchfreier Tabak ist ähnlich gefäßwirksam wie Rauchtabak. Auch getestete Nikotin- und Tabakprodukte haben den Nachteil, vom Raucher als Entschuldigung für die Fortsetzung des Rauchens bzw. Nikotinkonsums verwendet zu werden. Da sie den Ausstieg aus der Nikotinsucht erschweren, werden sie von der Tabakindustrie kaum als Konkurrenzprodukte angesehen, sondern gefördert und weiterentwickelt; denn die Tabakkonzerne erwarten sich bei E-Zigaretten, erhitztem Tabak und rauchfreien Nikotinprodukten höhere Profite und weniger Regulierung. Leider gibt es Scheinheilige unter sogenannten "Entwöhnungsexperten", die gute Geschäfte mit der Tabakindustrie machen und rauchfreien Tabak propagieren, von dem man gleichfalls abhängig wird. Zur Entwöhnung von rauchfreiem Tabak kann Vareniclin verwendet werden. Die Bevölkerung sollte über das Risiko aufgeklärt werden: Tabakrauch > erhitzter Tabak, E-Zigaretten, Lutsch- und Schnupftabak > Nikotinersatz (Arzneimittel) > Abstinenz.
In den U.S.A.
wird geplant, den Nikotingehalt
der
Zigaretten stark zu senken,
was in einzelnen Studien
positive
Auswirkungen hatte, aber ohne entsprechende Begleitmaßnahmen
ist
nicht auszuschließen, dass Nikotinsüchtige diese
Maßnahme durch höheren Zigarettenkonsum kompensieren
und
dadurch noch mehr Pyrolyseprodukte inhalieren. Möglicherweise
unterstützt eine Besteuerung nach dem Nikotingehalt den
Wechsel zu
nikotinarmen
Zigaretten, aber darüber hinaus sind auch gesetzliche
Regulierungen
des Nikotingehaltes von Rauchtabak und verwandten Produkten
erforderlich, denn sonst wird die Nikotinreduktion nur für Werbezwecke
missbraucht.
Akupunktur, Yoga, Aversionstherapie, Schlaftherapie, Hypnose oder Virtual-Reality können die Entwöhnung evt. erleichtern (zum Teil besser als Nikotinersatz) und als komplementäre Behandlungsmethoden eingesetzt werden, sind aber noch zu wenig systematisch untersucht, um sie allgemein empfehlen zu können. Wenn ein Raucher an eine dieser Behandlungsmethoden glaubt und sie verlangt, sollten sie schon wegen des Placeboeffektes eingesetzt werden. Hypnotherapie soll in Gruppen erfolgreicher sein. Akupunktur hat auch den Vorteil wiederholter Behandlungen, bei denen die Motivation durch den Arzt erneuert werden kann. Impfungen sind erst in Entwicklung. Vielleicht helfen neue Techniken der Gehirnuntersuchung, den Ursachen des Rauchverlangens und seiner Bekämpfung auf die Spur zu kommen. Doch sollten Sie nicht auf Fortschritte bei der Gehirnstimulation warten, denn schon die verfügbaren Methoden reichen aus, um Ihnen das Aufhören zu erleichtern. Alles, was Ihnen persönlich beim Aufhören und Vermeiden von Rückfällen hilft, ist gut, auch wenn es noch nicht in den Lehrbüchern steht! Der Einfluss der Pharmaindustrie auf manche Therapieempfehlungen darf jedenfalls auch nicht übersehen werden.Medizinische und wirtschaftliche Überlegungen sprechen gegen Therapien mit geringer Reichweite und Kosteneffizienz. Kostenlos ist die Unterstützung durch Freunde und Soziale Netzwerke, iPhone App und Android App, doch orientieren sich Apps noch zu wenig an internationalen Richtlinien und FCTC Art. 14. Eine App versucht Hand zu Mund Bewegungen zu registrieren, um dem Raucher das Rauchen bewusst zu machen.
Fast jeder Spitalsaufenthalt kann für eine Raucherentwöhnung genutzt werden, aber selbst nach so einschneidenden Erlebnissen wie einem Herzinfarkt ist mit Rückfällen in die alte Rauchgewohnheit zu rechnen, wenn keine Nachbetreuung erfolgt. Deshalb sollte jeder frische Exraucher im Entlassungsbrief wenigstens die Telefonnummer des Rauchfreitelefons finden.
Als sehr wirksame Intervention hat sich erwiesen, Nichtrauchern höhere Gehälter zu zahlen (weil sie keine Rauchpausen beanspruchen und die Kosten für Feuerversicherung, Reinigung und Lüftung reduzieren). Auch andere finanzielle Belohnungen können die Raucherquote manchmal stärker senken als therapeutische Maßnahmen.
Wer zahlt die
Rauchertherapie? Die
einzige bundesweite Institution, die von allen Ländern und dem
BMG
finanziert wird, ist das Rauchfreitelefon. Die Gebietskrankenkassen
finanzieren die Tabakentwöhnung. Die Finanzierung der
Tabakprävention erfolgt in der
Steiermark über einen
jährlich neu zu stellenden Förderantrag an die
Abteilung 8
(Wissenschaft und Gesundheit), wobei die Fördermittel aus den
Geldern für die Thematik SUCHT (Koordinator Peter Ederer) zur
Verfügung gestellt werden. In Kärnten
wird die Tabakprävention aus Mitteln des Landes und der GKK
für die Suchtprävention
finanziert. In Oberösterreich
wurde das Institut für Gesundheitsplanung
mit der Senkung der Raucherprävalenz beauftragt, das aber 2018
aufgelöst wurde.
Ihr Lungenfacharzt kann mit der Wr. GKK für die Position 720
(Raucherberatung
mit Ziel der Entwöhnung) 12,54 € verrechnen,
allerdings nicht
am selben Tag mit Pos. 90 und nur bei maximal 20 % der Fälle
pro
Quartal. Wenn Sie einen Wahlarzt konsultieren, bekommen Sie
10,03
€ von der Krankenkasse refundiert. Manche Betriebe
oder Krankenkassen
zahlen an ausgebildete
Therapeuten freiwillig
etwas dazu. Bei der SVA (gewerbliche Wirtschaft) gibt es
seit 2016 für Lungenärzte die Position 34
z Raucherberatung mit dem Ziel Rauchentwöhnung, die mit 19
Punkten
honoriert wird, dabei gilt ein Limit von 20 %, ergibt somit bei einem
Punktewert von 0,699 € 13,28 €. Bei mindestens 4
Beratungsgesprächen
am kostenlosen Rauchfrei-Telefon erhalten SVA-Versicherte, die
Nikotinersatz brauchen, zwei Drittel der Kosten bzw. bis zu 100
€
von der SVA refundiert. Mit der OÖ-GKK kann Ihr Kassenarzt
für eine Kurzintervention zum Rauchstopp (Pos. 10c) €
5,31 verrechnen
(max. 2mal pro Quartal und bei max. 50% der Fälle eines
Lungenarztes und 25% der Fälle von Ärzten
für
Allgemeinmedizin, Fachärzten für Innere Medizin,
Gynäkologie, Kinder- und Jugendheilkunde,
Psychiatrie/Neurologie).
Auch bei Ihrer privaten
Krankenversicherung können Sie einen Kostenersatz
beantragen. Die
Ärzteinitiative fordert eine Kostenübernahme von
mindestens
50% aus der
Tabaksteuer (die zur Finanzierung von Tabakprävention und
-therapie erhöht werden sollte). In Deutschland
übersteigen die jährlichen Kosten des Rauchens die
Tabaksteuereinnahmen um 36 Milliarden Euro, die allen Steuerzahlern
aufgebürdet werden. Eine Schachtel Zigaretten müsste
eigentlich 43 Euro kosten, damit die Steuereinnahmen die Kosten
wettmachen.
Bei einer
Analyse der Kosteneffektivität
durch die Weltbank
stellte sich heraus, dass die jährlich
durch Raucherentwöhnung gesparten Kosten wesentlich
höher waren als durch andere etablierte
Vorsorgemaßnahmen
(Hochdruck- und
Cholesterinsenkung, Früherkennung von Brustkrebs).
Für die
Schweiz wurden folgende Kosten (in Euro) einer Rauchertherapie im 45.
Lebensjahr pro
gerettetem Lebensjahr berechnet (Männer / Frauen):
nur
Beratung: 393,- / 573,- ; Bupropion: 1507,- / 2277,- ; Nikotinpflaster:
2933,- / 4431,- ; Nikotinkaugummi: 3648,- / 5512,-. Die
Amortisationszeit für betriebliche
Rauchertherapie wurde in den U.S.A. mit 4 Jahren angegeben. In
Massachusetts machte sich die Investition
in ein Rauchertherapieprogramm 3-fach bezahlt. Fast jede Rauchertherapie
rechnet sich. Hohe Akzeptanz der Rauchertherapie in Deutschland.
Zwei britische Autoren gaben eine Übersicht zu volkswirtschaftlichen
Schäden des Rauchens und verglichen die
Kosteneffizienz verschiedener Maßnahmen zur Senkung der
Raucherprävalenz.Der Rückgang der
Raucherprävalenz in New
York
ist aller Wahrscheinlichkeit nach auf die gleichzeitige
Erhöhung
der Tabaksteuer, das kostenlose Anbot von Rauchertherapie und die
Rauchverbote in Innenräumen wie Arbeitsplätzen und
Gaststätten zurückzuführen, die dem Raucher
den
Entschluss aufzuhören leichter machten. Im Staat Louisiana
wurde
die Tabakindustrie dazu verurteilt,
die Rauchertherapie mit mehr als einer
halben Milliarde Dollar zu finanzieren. In Österreich wurde
bisher
kein Cent aus der Tabaksteuer für Tabakprävention und
-therapie zweckgewidmet. Die Tabakindustrie intrigiert dagegen, weil
sie dadurch Kunden verlieren würde und die Finanzminister
möchten die Tabaksteuereinnahmen nur zum
Löcherstopfen
verwenden.
Welche gesundheitlichen Vorteile hat die Aufgabe des Rauchens? Je früher Sie zum Nichtraucher werden, desto größer Ihr gesundheitlicher Gewinn. Aber es ist nie zu spät. Historische Langzeitstudien bewiesen den Gewinn an Lebenserwartung und -qualität. Allerdings unterschätzten sie das zukünftige Gesundheitsrisiko, weil der Rauchbeginn heutiger Generationen früher ist.
Raucherberatung: Wien, NÖ , OÖ, Stmk, Sbg (Jugend), Tirol, Vbg, Ktn, Ambulanzen; Beratung für Schwangere & Mütter. Rauchertherapie im Spital: OÖ, Stmk,Vbg; auf Türkisch (Sigara zarar verir!).
Leitfaden der Österreichischen Sozialversicherung für Raucherberatung in Gruppen (Erwachsene). Fortbildung in Graz. Broschüre der Krebshilfe.
Leitlinien zur Intervention bei Jugendlichen
(LBI 2019).
Krebsvorsorge mittels Internet: http://www.jmir.org/2005/3/e26/